|
2019年9月，第二十次全国呼吸年会在湖北武汉举行，在9月6日的开幕大会上，由钟南山、王辰院士开场，此后由瞿介明、李为民、林江涛等重量级人物开始讲各学组的新一年的进展。在这些内容中，给我感触最深的是对于临床大数据的重视，并已上升到国家层面。 相比美国人和社会对于数据的狂热，传统以来，中国人和社会没有对精确的数字有很高的要求。我们往往只满足于大概、大约这样一些模糊的概念。反映在疾病的流行病学方面，就是长期以来我们国家缺乏详尽的统计学资料。但好在随着大数据时代的到来，我们已经有能力也有责任去完成这样的事情。中华呼吸学会各学组组织全国各家单位，合作开展了一些流行病学调查，也得出了非常好的统计结果，在今年的大会上，分别在瞿介明和李为民教授介绍了重症社区获得性肺炎（CAP）的病原学调查以及真实世界胸腔积液的统计学结果。 接下来，我重点介绍由瞿介明谈的重症社区获得性肺炎（CAP）的病原学，多年以来由于检测技术的限制，我们一直以来对于病毒性肺炎缺乏认识，而根据美国的调查，病毒性肺炎的发病率已经接近或者超过细菌性肺炎了。其他国家和地区也呈现出类似的情况。 上图显示美国成人住院CAP患者中病原体的排位分别是鼻病毒、流 感病毒和肺炎链球菌，病毒性肺炎要引起我们足够的重视。 上图示在检测出的病原体当中，病毒超过了细菌的检出量，而且单纯病毒感染的比例也远高于病毒-细菌混合感染，这也提示我们对于很多病毒性肺炎患者滥用广谱抗菌素既无必要，也存在很大风险。 上图西班牙单个医院统计1996-2016年20年间的需要机械通气的CAP数据，似乎又是肺炎链球菌排第一位，但考虑到病毒检出率受以前检测技术的限制可能低估了病毒性肺炎。 上图 新加坡的数据同样是病毒检出率要高于细菌的检出率。 而反观我们中国，在广大临床医生心目中，长期以来肺炎就等同于细菌性肺炎，治疗中也是一味使用抗菌药物。而自从2003年SARS爆发以来，我们才开始重视病毒性肺炎；又经历了H1N1和H7N9等多次流感病毒的冲击，现在临床医生们对于流感肺炎的认识程度加深，警惕性也增高不少。但是病毒性肺炎可不仅仅只是流感病毒肺炎，还有腺病毒肺炎、巨细胞病毒肺炎、偏肺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎等等。特别是这两年，我们明显感觉到腺病毒肺炎在增多，而一开始由于医院没有相应检验手段，只能靠二代测序帮了大忙。 上图 曹彬教授的数据也证明在病毒性肺炎中非流感病毒肺炎的比重高于流感病毒，而要知道我们目前应用最多的奥司他韦对于其他很多非流感病毒并没有效果。 总之，我们现在对于肺炎特别是重症肺炎的流行病学情况还非常缺乏了解，因此亟需相关的流行病学研究。好在由上海瑞金医院瞿介明教授牵头的全国多家医院参与的《重症肺炎病原学流行病学调查的研究》从2018年6月开始启动，采用目前一切可以采用的病原学检测手段包括了二代测序进行研究，初步得出了一些结论，并在今年的年会上首秀。 首先，我的临床研究要有好的设计，即你的研究想解决什么问题，瞿教授团队是想回答以下三个问题： 参加研究的医院都是国内在这一领域非常优秀的医院： 入选和排除标准也很严格： 微生物学检测方法更是全面而无遗漏： 基于这样严格的研究方案，我们有理由对这个结果报以信心。到今年8月止，共纳入了240多例患者，研究结果如下：
我国重症CAP病原学中细菌感染最常见的分别是肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌；
而病毒感染排第一位的仍然是甲型流感病毒，其次是腺病毒、EB病毒，巨细胞病毒，乙流病毒，这和国外情况相关很多。所以我们也不能盲目照搬国外的数据来指导我们治疗。
其他病原体还有支原体、衣原体、真菌、结核分支杆菌、肺孢子菌等，有趣的是钩端螺旋体出现在重症肺炎之中，这是以前教科书里没有提到过的。 流行病学调查其实应该是我们临床医生需要非常关注的内容，因为随着社会经济的发展，以及技术检测手段的进步，我们的疾病谱是在不断发生变化的。正所谓“知已知彼，百战不殆”，只有认识到你的敌人是谁，你才能更好地进行治疗。这里既需要有全国性的研究，也要有各地区各单位的流调，临床医生也要重视临床数据的收集和整理。只有这样，我们既能从宏观去分析问题，又对具体地局部地总结经验。 |
|
|
