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临床工作中，经验丰富的医生常常在第一时间内做出判断，不少时候最后结果也证实了他的判断，例如典型的肺水肿往往一眼就能诊断，而耶氏肺孢子菌病也是凭借着第六感做出推断（参看《灵异第六感之二--这样的影像谁见过？》）。年轻医生或者基层医生往往被上级医生这种神判断而佩服得无体投地，而我们自己也常常会沾沾自喜。 例如我曾经有一次去急诊ICU会诊，患者是一个老年男性，因为高热住院，在门诊做过一次流感病毒核酸检测阴性，入院后给予广谱抗菌素治疗无效，体温仍在39度左右。我看着患者的CT片（外院），两肺外带磨玻璃影，血常规中白细胞总数不高，我下意识判断患者还是甲流，因此要他们再做一次核酸检测，结果是阳性的，发热是因为甲流导致的。 这些诊断往往是下意识凭感觉做出的，不过这也是临床工作多年经验的积累，而这种经验的积累是常年临床反复磨练出来的。 但是，这种专家式的直觉也可能犯错，例如在《术后突发气急，这个可怜的女孩经历了什么？--95%的医生都会判断错误》里不少医生在第一眼看到片子的时候都会判断成吸入性肺炎；在《病情如此复杂，影像变化如此迅速，考验你的临床思维的时候到了！》里患者肺部影像加重，也有医生会认为是感染加重，而不断地将抗菌素加码。 正如丹尼尔.卡尼曼所著《思考，快与慢》中提到，人的大脑中有两套系统： 系统1的运行是无意识且快速的，不怎么费脑力，没有感觉，完全处于自主控制状态；系统2则将注意力转移到需要费脑力的大脑活动上来，例如复杂的运算。
因此，我们在临床决策过程中要善于将两者结合起来，在进行临床决策时，要注意对临床表现、化验结果、治疗反应进行仔细分析，不可匆忙做出判断。最近我就遇到了一例典型的不良临床思维的失败例子，可以和大家一起分析一下。
既往史：患者有高血压10余年。 个人史：长期吸烟史。 化验结果如下： 血常规：白细胞 8.14*10^9/L，中性粒细胞% 80.3%，血红蛋白 124g/L，血小板 289*10^9/L，超敏C-反应蛋白 93.8mg/L；降钙素原正常； 血气分析；酸碱度. 7.45，二氧化碳分压. 36.50mmHg，氧分压. 123.00mmHg，实际碳酸氢根. 25.00mmol/L，全血剩余碱. 1.70mmol/L，氧饱和度. 98.70%； 免疫球蛋白E 86.80kIU/L；呼吸道病原体抗原快速检测(咽拭子) 阴性； T-Spot阴性。 肺部CT如下：
初诊的医生判断患者可能是耐药菌感染，同时由于左上叶多发空洞考虑肺曲霉感染，因此给予了伏立康唑和美罗培南治疗，但是三天过去了，仍有发热，体温单如下：
大家可以发现，患者基本上是下午开始发热，到上半夜达到最高，经过物理降温和消炎痛塞肛后体温下降。经过前三天的病情变化，我的判断是患者不是曲霉感染和革兰阴性菌感染，而要考虑特殊病原体特别是结核感染，理由如下：
那么左上叶的“空洞”是怎么回事呢？我们细细看一下，患者的右上叶肺气肿和肺大泡很明显，结合患者的吸烟史说明患者有慢性阻塞性肺病和肺气肿，那么在左肺也存在同样的肺大泡和肺气肿。我们知道，肺部渗出主要是肺泡的渗出充填；那么当肺大泡不会有渗出物充填，因此会出现一个又一个类似奶酪样的改变，这样的改变看上去就很像空洞。 但是患者T-spot阴性会误导我们对结核的判断，为了明确诊断，我决定给患者行气管镜检查，结果在第五天下午出来了，肺泡灌洗液中Xpert阳性，刷检找到抗酸杆菌，因此肺结核诊断明确了。 在这个病例中，思考“快”的一面是临床医生对于肺部“空洞”的直觉以及之前抗细菌治疗效果不佳时，下意识地判断曲霉；但这个时候特别需要我们“慢”思考，即肺部“空洞”其实是肺气肿未充填的改变，以及伏立康唑治疗三天后体温仍未恢复正常的分析。 在日常临床工作中，我们中国医生比较忙碌，分析问题总是习惯“快”，但是希望我们要学会“慢”思考，有时还要会回顾诊治过的病人，看看我们在哪方面思维存在问题。我建议对每一个病人都给自己建个档案，把自己原来的判断和最后诊断记下来，类似错题本，然后细细品味分析。我想只要这样日积月累，我们的临床水平才能不断得到提高。 |
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