【原】抗生素要如何管理？

本月开始，我突然发现门诊常用的抗生素--左氧氟沙星和莫西沙星开不出来了，还有一些头孢类药物也开不出来，原因为何不得而知。但是，类似的运动式的和一刀切式的抗生素管理在我国却是屡见不鲜。

我们目前对于抗生素管理的手段还是非常粗糙的，通常是以简单的数字化管理，例如门诊抗生素使用比例不超过20%,住院病例比例不超过40%.。这么多年来，我们大多数医院也是在总量控制的目标下，将具体指标分解到科室，进行科室的总量控制。

但是这种粗放的管理模式根本不能适应现代社会对抗生素的越来越高的管理要求。因为抗生素管理较之其他类型的药物有其特殊性：

• 抗生素是临床最广泛使用的药物之一，涉及到所有学科，因此从使用广度大则言，由于覆盖面广因此管理部门的工作量很大；又由于感水女要性疾病的复杂性，使得对管理者的要求也很高，管理的难度很大。

• 抗生素是涉及到广大人民群众切身利益的药物。不要觉得你身体好，平时不生病不用药，因此抗生素的使用和普通人无关。要知道由于自发明抗生素以来就存在的抗生素滥用问题，导致耐药菌的增多和扩散，均使得我们治疗感染性疾病困难程度增加，而抗生素的研发缓慢也使得这类药物的治疗难度增加。另外抗生素的滥用也导致很多慢性疾病的增加，包括肥胖症、过敏症等等（参见《滥用抗生素，后果远不止细菌耐药》）

• 抗生素占医疗支出中始终很高比例，特别是在我国。管理好抗生素也能够有效地节约医保资金，提高医保资金的使用效率。

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我们抗生素的目标应该是让抗生素的使用合理化，什么样的病人应该用？用什么药？都应该有一个相对明晰的标准。虽然我也希望让临床医生们掌握感染学基本知识，将合理使用的临床水平提高，但是现实中很多高年资的医生缺少主动学习抗生素应用的动力。因此不能寄希望于每个医生的自觉合理使用上。

那么，作为抗生素使用的主管部门，如何能够提高抗生素使用的合理性呢？首先我们要了解在临床上，是如何判断患者为感染性疾病？从临床表现上，患者是否有发热以及是否有感染症状如咯黄痰、尿频尿急、皮肤脓肿、肝脏叩痛等征象来初步判断可能是感染性疾病，再结合血液炎症指标例如血白细胞增高、C反应蛋白（简称CRP）、降钙素原（简称PCT）是否增高，以及影像上感染病灶证据这三方面作为判断是否有感染的重要标准，最后再拿到感染病原学证据可以精准治疗。这个标准即使到今天仍然是有用的。

如果一个患者这些条件都不具备，结果都是阴性的，那么很大概率患者不是感染性疾病，因此不需要抗感染治疗。例如，在不少医院，慢性阻塞性肺病急性加重住院患者，以往几乎都会给予抗生素治疗，甚至有一些没有发热以及CRP正常的患者也给予高档的广谱抗生素。这种用药方式导致耐药菌的泛滥和抗生素损害事件的增加，而且对治疗并没有帮助。

国外有多项研究均证实在COPD急性加重的患者中，CRP如果小于20mg/L的患者是可以不使用抗生素治疗的，不仅后期急性加重次数会减少，而且耐药菌的产生也会明显下降。

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那么作为管理者，应该如何管理抗生素呢？我觉得可以从易到难，先管理抗感染的指征，再到具体抗生素的合理使用。我建议可以采用以下一些方法：

• 第一，我们要通过人工智能，动态管理抗生素的处方。例如在病房如果患者血象正常，C反应蛋白结果正常，体温也正常的患者，抗生素的医嘱就不能通过。如果主管医师一定要开，必须与主管部门（院感科）联系，进行备案陈述使用的理由，以及疗程和停用标准。主管部门则对这类用药严格监管，每三天了解一次病情变化。每月、每季度和每年统计一次有哪些医生在无明确感染的情况下使用过抗生素，对于经常无指征使用抗生素的医师定期进行院内质询，让他拿出使用该抗生素的合理解释。

• 第二，对于门诊的管理也需要尽量提供有力的证据，例如病史里有发热或者其他怀疑感染的描述（如咯黄痰、尿频尿急），以及血液炎症指标增高（CRP和PCT）或者有培养证据。这样才能保障抗生素的合理使用。

• 第三，抗生素的联合使用问题，如果联合使用抗生素，一定要提供使用的理由，不仅是两种或多种抗菌素使用，还包括抗菌素与抗病毒药或者抗真菌药的使用，也必须提出合理的依据。

• 第四，根据不同医生使用某种抗生素的情况进行针对性地“锁死”。例如有些医生不合理使用抗生素非常频繁，且理由不充分，可以考虑将其常用的抗生素给予禁用。

• 第五，对于频繁不合理使用抗生素的医生进行暂停抗生素处方权，同时进行抗生素知识的再学习和考核。