漏诊、肠镜穿孔？8大关键点 10个小技巧，让你轻松掌握内镜操作规范！

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干货满满！

消化器内视镜的设备种类越来越多，研发技术也越来越进步。如何快速掌握技巧，让操作越来越规范？对此，今年第二十一次全国消化系病学术会议(CGC)上首都医科大学附属北京友谊医院的张澍田教授分享了他在临床的经验、体会！

张澍田教授表示，内镜检查的共性在于：动作轻、柔；小关节能解决的，不要动大关节；所有操作的最高境界是相通的。

胃镜检查：注意8大关键点

“胃镜相对比较简单，但有几个关键点要特别注意。”张澍田教授说道。

1.做胃镜时顺便看一下咽喉，特别是做无痛胃镜的时候，一些早期癌，能够早期发现。

2.食管不要通过得太快，特别是上段，容易漏诊。

3.贲门“看着”通过，不能蹭着过去，一是可能蹭出血，二是可能漏诊。

4.胃角是癌的高发部位，胃角看全（体侧、窦侧、前脚、后脚）。

5.球腔的后壁大弯侧容易漏诊，应仔细看清楚。

6.进镜后，拉胃镜到乳头以下，十二指肠降部就容易看清楚了。

7.反转胃镜看胃底，特别是后壁大弯侧。

8.没有视野不可以做动作，只能后退，后退一步，视野就开阔了。

结肠镜检查：5大原则 10个技巧

1958年，美国学者Hirschowitz发明纤维胃镜，不久结肠镜问世。结肠镜分为双人操作法和单人操作法。张澍田教授表示，目前更为推荐单人操作法，双人操作法仅限于在X线透视下边确认位置边插镜。

▎结肠镜检查的5大原则

1.结肠镜操纵部“躺”在左手中。

 

2.从一开始，右手不断操纵镜身进行乙状结肠和横结肠的缩短。

 

3.始终保持大小钮、镜身旋转度不宜过大，特别注意镜身的旋转与大小钮的协调操作。在这里张澍田教授做了个比喻，“就像开车不能老一个方向打方向盘一样，左转或右转后还得回中，结肠镜操作中位应对准结肠中央。”

 

4.尽量避免注入过量的气体。[如果给气太多了，肠子鼓的厉害。弯曲部更陡，难以直线化；伸长了肠管，使之缩短困难；增加了患者的痛苦(气体使肠管扩张致痉挛)；结果是插入更困难，延长了操作时间。]

 

5.反复退镜，并适当地结合吸气（相对插入）。

▎结肠镜检查的目标

最低纲领：<10分钟毫无痛苦地到达盲肠。

最高纲领：2-3分钟毫无痛苦地到达盲肠。张澍田教授强调：“做结肠镜的过程中不要一味地强调快，一定不能忽略任何细节，哪怕是色调的变化；其次不漏诊任何一例Ⅱc病变等浅表型早癌。”

▎不同人群的结直肠癌筛查选择有什么区别？

张澍田教授指出，普通人群筛查首选结肠镜，在诊断的同时可直接切除息肉，将结肠癌的潜在发病率降低76%-90%；也可选择乙状结肠镜，既往报道显示，乙状结肠镜可诊断70.3%的高级别瘤变，可将结直肠癌死亡率降低60%-80%，可弯曲乙状结肠镜阴性的患者很少在3年内发生瘤变。但乙状结肠镜不能代替结肠镜，这是因为2%-5%的患者在近段结肠有瘤变但远端结肠病无息肉表现。普通人群结肠镜无阳性发现，不必再做其他筛查。

但结肠镜检查也存在肠道准备不方便、麻醉意外、穿孔、漏诊等缺点，这需要内镜医生在操作前与患者进行充分的沟通。

对于高危人群的筛查，可结合结直肠镜辅助检查方法，如常规结肠镜靶向染色、窄带内镜（NBI）、全结肠色素内镜（0.5%靛胭脂）、全结肠醋酸喷洒。

全结肠色素内镜（0.5%靛胭脂） 

全结肠醋酸喷洒

全结肠色素内镜及全结肠醋酸喷洒可提高结肠病变的发现率，前者可以提高扁平病变的发现率，后者提高隆起病变的发现率。

与常规内镜靶向染色相比，全结肠色素内镜、 NBI及全结肠醋酸喷洒退镜时间明显延长，但病人痛苦程度及费用并没有增加。

紧接着，张澍田教授和大家分享了自己多年来结肠镜检查的心得体会。

10个结肠镜检查小技巧

1.将几个固定部位（直肠、SD移行部、脾曲、肝曲、盲肠）的角度钝角化，以最短的路径到达盲肠，无袢状态下，手部动作能准确地传到结肠镜前端。“无袢状态时，你轻轻地一拧镜子，前面就会跟着移动，力的传导非常好。”张澍田教授说道。

2.在插入过程中会出现暂时的偏离现象，应不断将偏离的镜身纠正到直线状态，绝对避免在镜身偏离状态下继续插入。

3.随时随地退镜。

4.前后快速进退结肠镜，通过反复操作使肠管叠套在取直的镜身上。

5.旋转镜身勿过度，中位对准结肠中央，并立即回位。

6.以肛门为支点，在离肛门30cm处握持结肠镜，并保持镜身呈直线状态。

7.养成好习惯，右手勿离开结肠镜。

8.适当地变换体位，利用重力作用改变肠管的走行方向。

9.如何判断方向：根据此前的进镜方向、皱襞的走行、光的明暗、反射的不同等。

10.缩短肠管的诀窍：一点一点地耐心操作。

▎如何优雅地通过身体的这8个部位？

• Rs的通过方法

大钮向上并左旋镜身便可进入Rs部，继续左旋镜身、吸气、退镜以矫直缩短肠管，然后右旋镜身、进镜便可越过另一皱襞进入乙状结肠；若于Rs移行部进镜进入乙状结肠，会使乙状结肠拉长，使下一步进境困难；必要时可换成仰卧位较易进镜。

• 乙状结肠、SD移行部的通过方法

蛇行技术，吸气、旋转镜身与大小钮的配合通过急陡的弯曲部后，下一皱襞通常位于相反的方向，故应立即回位；紧贴皱襞退镜，以缩短肠管，若管腔出现于相反的方向，则将镜身转向反方向；反复进行以上操作，使内镜在近乎直线的肠管推进。

大多数情况下边右旋镜身边退镜以缩短乙状结肠并使之直线化；有时也依形成袢曲的形态采取左旋将乙状结肠取直；有时根据具体情况采用右旋和左旋相结合；必要时换成仰卧位或右侧卧位。

• 脾曲的通过方法

到达脾曲后先退镜至最大限度，然后尽量吸气，看准右侧的内腔，多在无空隙下左旋镜身，可让助手从右下腹向脐下按压。

• 横结肠的通过方法

大多数情况下进镜即可，但不要忘记“相对插入”。横结肠冗长时，多采用左旋结肠镜同时退镜，横结肠一旦形成袢，解除比乙状结肠困难，通过横结肠的过程，以结肠镜的左旋为主。

• 肝曲的通过方法

通过“蓝斑”确认，完全到达肝曲后，最重要的就是吸气和充分地退镜。多数情况下，大钮向上并右旋镜身即可进入升结肠，通常按压的部位是脐部。

• 从升结肠到盲肠

多数情况下进入升结肠后很快就能到达盲肠，如果只差一步到盲肠而不能前进时，吸气往往是有效的（相对插入），变换体位也常常有效，如仰→左、左→仰→右。看到回盲瓣和（或）阑尾开口即确认到达盲肠。到达盲肠后，可让患者换成仰卧位。

• 回盲瓣的通过方法

不能确认回盲瓣开口时：边确认位置，边向盲肠插入，大钮向上、左旋结肠镜对准回盲瓣水平，边退镜边抹回盲瓣下唇，进入开口，边给气边回应，确认回肠内腔的同时插镜。

已确认回盲瓣开口部时：一经确认回盲瓣的开口部，大钮稍微向上，左旋结肠镜以使其前端与回肠内腔平行而插入，稍退内镜并回位，在确认回肠内腔的同时插入。

• 人造肛门的插入法

人造肛门大多位于左侧腹部，首先指诊以确认是否有狭窄，并判断内腔的方向，插镜的要点是斜着向左侧腹部插入。

小结

最后，张澍田教授总结道，结肠镜操作是吸气、退镜、旋转镜身与大小钮的配合；手部动作能准确地传到结肠镜前端；必要时变换体位；必要时助手配合压迫。结肠镜检查的目的在于发现病变，内镜医生不能只专注于插入的操作，不能一味图快，应给自己留出充足的观察时间，不忽略任何一点细微的色调变化，不漏诊任何一例Ⅱc病变等浅表型早癌。

本文首发：医学界消化肝病频道

本文整理：会议报道小组

责任编辑：XU

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