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临床上我们会经常遇到这样的情况：一位80岁老年患者，患有高血压、冠心病多年，体内还装有心脏起搏器，长期口服抗凝药物，肺部有一个磨玻璃结节多年，近期发现结节略有增大（直径16mm)，请问你是否觉得有必要做肺部穿刺明确诊断？你觉得患者潜在的风险有多大？ 当然，患者家属会有强烈的愿望想搞清楚肺部结节的性质，如果是早期肺癌还期盼能手术切除以绝后患。相信大多数医生也会从结节的动态变化中判断其恶性结节的可能性很高，问题就在于：我们是否有必要一定要去搞明白结节的性质？这个时候不同医生看法就会有很大的差别。 有的医生认为患者及家属有医疗需求，作为医生就要满足，况且医生是救死扶伤的，何况患者是肺癌的机率很大，怎么能不搞清楚，然后给患者合适的治疗措施，也许就能拯救患者的生命。 有的医生则会认为患者就算明确是肺癌，但由于多种基础疾病，后续的治疗风险很大，况且患者已经高龄，其死于心血管疾病的风险要远远高于肺癌。既然如此，就没有必要去冒这样的风险明确诊断，也就是没有必要去穿刺。 不知道各位会做什么样的选择？也不知道各位有没有真正和患者及家属沟通清楚，让他（她）们真正理解获益和风险及其关系？ 因为在老百姓心中，癌是一个极其可怕的字眼，其可怕程度要远超心血管、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、肺动脉高压。但其实，癌又是一个异质性极大的疾病，同样是癌，有些人既使不做任何治疗，可以长期存活。但是任何操作和手术都是有风险的，这种风险要远高于你坐飞机发生意外的可能性。我见过和听说过的因为肺穿刺和肺癌切除术后发生意外死亡的病例就有多次，还有出现各种并发症但抢救回来的数十倍的病例，如果全国做一下这样的统计，更是令人恐怖。 所以，在胸外科，基本达成共识，对于年龄在80岁（有些医生划在75岁）以上的高龄患者，即使是早期肺癌也不做手术，而采取放疗技术。因为这样的患者通常多有多种基础疾病，而年龄本身就是手术风险的危险因素之一。可能你不做手术，他还活个五六年没有问题，你一做手术，各种并发症出来，还活不过两个月。但是即使是放疗也同样存在多种风险，比如放射性肺炎，处理起来也很棘手。（参见《体检发现磨玻璃阴影当肺癌治疗，磨玻璃影消失却出现发热呼吸困难，治疗的决策该如何选择？》） 患者的医疗需求我们要尽量满足，但是医疗活动的特殊性在于，它的风险时时刻刻存在，而且常常难以预测。更重要的是，一旦风险发生，其代价巨大、难以弥补。如果文中开始的那位患者因为穿刺后发生不明的意外，最终死亡，对于家人来说是多么大的损失和心灵创伤。换个角度，患者家属不太会因为医生把诊断搞明白就无限感激医生，但是突然的意外却会让医患关系陷入紧张和对立之中。 我曾经看过美国一位医生写的书《过度诊断》（《overdiagnosis》），我在去年的公众号文章中也写了多篇解读。我隆重推荐所有临床医生都去看看这本书，它会让我们对生命、对医疗、对诊断有更深刻的认识。 医疗需求是随着时代的变化而不断变化的，诚然，随着科学技术的发展，我们现在拥有越来越多高科技的设备仪器，这些设备仪器在不断拓宽我们的认知边界，发现越来越多的疾病。我们拥有了CT，于是现在肺部结节的人越来越多，我们普及了B超，于是甲状腺结节乳腺结节的人越来越多了（参见《看到“肺部结节”几个字，你会慌吗？—因为我们能看到越多诊断就越多》）。有了这些结节的普通人自然也有了求医的需求，我们可以说这也是医疗需求。反过来，难道以前我们体内就没有这些结节吗？难道因为我们没有诊断出这些结节而有无数人死于肺癌、甲状腺癌、乳腺癌吗？ 数据说话，美国前列腺癌从80年代初开始，其诊断数量和手术量剧增，但是死亡的人数却保持很低的状态；韩国在20年间甲状腺癌的手术量增加了10倍，但是因为甲状腺癌的死亡人数和10年前基本一样（参见《是不是所有的肿瘤都要开刀？》）。这其中还有一些可能是因为手术并发症而死亡的患者，只不过没有更详细的数字说明罢了。 人人都追求健康，这正是医疗需求产生的源泉。但是因为过度追求健康，听到结节就紧张色变，恨不得早点除之而后快者，也许会带来更多的问题。让老百姓理解医疗，理解医疗风险，对疾病的发展有大致的预期，从而做出理性的决策，是我们医疗工作者的使命所在。要警惕那种眼中只有“病”，却没有“人”，不把病人当成一个整体去对待的现象。 当然，如果把问题都谈透彻、讲明白，患者及家属也充分理解的情况下，我们也要做好预案，防范可能的风险。同时要将以往所有的不良事件都积累起来进行逐一分析，找出不良事件的问题点，不断改进和预防。否则，我们的医疗就难以取得真正的进步，我们的患者仍然有可能在一次次事件中受到伤害。 最后总结，医疗需求要满足，但过度诊断须避免。 参考文章： |
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