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本文是四圣弘医研修营同学远志为自己女儿治疗手足口病的实例。远志学医“磨剑三年”，终成“利器”。 本文记录了远志在使用麻黄汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连翘赤小豆汤在一例儿童手足口病治疗中的应用，并分享了使用者对本例手足口病的理解和治疗得失的一些思考，供有一定医学基础人员学习探讨。也希望西医可以参考研究中医对手足口病的处理方式，寻找更佳的治疗方式。由于案例有清晰的边界条件，请勿随意模仿。 全文超6000字。若只关注中西医病理，请直接阅读第二、第三部分；若只想了解全部过程，请直接阅读附文部分。 记得6月在上海培训参加HOAGN认证的时候，宝爸（远志本人）的讲师NANCY险些迟到了。她致歉说家里两个孩子都得了手足口病，正在医院打吊瓶。那时宝爸觉得，手足口离宝爸很远，不仅是手足口得病的人群比例并不高，同时宝爸认为自己的女儿柚公主（以下简称“柚姐”）在8月龄就完成了第二针EV71疫苗接种,风险应该较低。然而，这种妄想在7月6日凌晨被打破了…… 一、整体情况概述柚姐00:10突然发高烧，使用麻黄汤加生石膏、小剂量退烧药未得到有效控制，并在当天上午确诊西医手足口病。 西医检查单：白细胞21.9，超敏C反应蛋白10。 西医诊断及处方单：诊断为疱疹性咽峡炎伴细菌感染；处方药物头孢、鱼腥草、开喉剑，告知书（转院）。另有一张单，药物为利巴韦林、布洛芬。 西医医生明确传达，手足口病对于西医有成熟的治疗手段，治疗周期约7天左右。同时，医生明确传达了患者通常会高烧3至5天，并要求高度关注，严防并发症，做好随时转院的心理准备。 鉴于柚姐对西药的强烈抵制，宝爸跟宝妈协商后，确定了中医为主（因柚姐在哺乳期，所以宝妈以自己喝中药再给柚姐喂奶的方式给柚姐用药）、西医为辅（柚姐自己喝西药）的治疗思路。 7月6日下午，在征得同人老师认可后，宝爸给宝妈服用了桂枝二越婢一汤加白术，一剂，分三次喝。 7月7日，柚姐手臂、腿上开始出现红疹，典型红疹中间有明亮水泡。 根据情况变化，再次征得同人老师认可后，转用麻黄连翘赤小豆汤加白术制附片，并配合中药泡澡治疗；随后，宝妈喝药剂量逐步减少，直至柚姐皮肤红疹水泡吸收、结痂痊愈。 整体上，可以算是24小时退烧（稳定在38度以下），42小时体温正常，72小时初步康复，96小时初步痊愈，144小时（6天）完全恢复。 二、西医病理分析百度百科：手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发的肠道病毒有20多种（型），表现为发热、口痛、厌食、手足口等部位出现小疱疹，多数儿童一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌型脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。目前缺乏有效药物对症治疗。 通过网上介绍材料我们可以清晰的知道，西药是没有有效药物对症治疗手足口病的。现在想想，不知道医院的医生为什么那么勇敢的给开了一堆消炎药、各种喷雾的。在柚姐生病期间，宝爸的哥哥知道后，想到的首先是打吊瓶，他说他小儿子当时打了5天吊瓶。但现在看来，用消炎药本身就无法做到对症治疗。 从西药的治疗机理上，它主要采用的是退烧药加消炎药的组合。关于退烧药，西医的观点是持续38.5度以上才给药，每天不超过四次；由于没有解决问题的根本问题，一般服药持续不久患者体温再次上升。关于消炎药，有打吊瓶点滴和口服两种处理方式；西医认为杀病毒可以治疗疾病，但针对手足口，西医也是承认缺乏有效药物对症治疗的，也就是使用的消炎药并无法针对特定的手足口病毒。 基于上述原因，初步可以这样理解：针对手足口病，西医并没有真正意义的治疗手段，它采取的是缓解患者难受程度、主要依靠患者身体自我免疫机制自愈的方式实现治疗的。但在实际治疗中，由于存在大剂量使用苦寒的消炎药，通常会导致患者脾胃受损，甚至导致其他脏器受损；或者因体温不能及时得到控制，引起咳嗽及其它因发高烧导致的并发症。 三、中医病理分析 在中医的理论中，没有所谓的病毒的说法，把入侵人体的有害东西乘坐外邪。 针对手足口病，首先看到的是高烧、无汗、脉浮数，稍后还能看到患者发冷恶寒。如果患者能够准确描述个人感受，可能她还会说头疼。在患者刚发病时，她的大小便通常还是正常的。拿到上述信息，有一定中医基础的通常都能够判别为《伤寒论》中麻黄汤类疾病，要解表为先，同时要兼顾考虑持续高烧造成的体内津液损耗。也就是说，手足口病首要考虑的是解表问题，只要表解了，体内的热量能够正常通过皮肤散发出去，后续恶化的基础就不在了。 更多中医理论分析，请查阅微信公众号”四圣弘医”第101篇《桂枝麻黄汤》和第121篇《麻黄连轺赤小豆汤》。其中桂枝麻黄汤文章有表述“西医经常说的手足口病大部分属于上述三个组方的治疗范围”。 四、对手足口病治疗感想宝爸并不反对中西医结合的思想。 本次柚姐在病情突发时，西药布洛芬有明显的优势，就是能够快速控制体温，给宝爸留出一定的时间去准备中药——通常大家没有成品的中药可以直接适用，也可能发病的时间点因药店关门没有中药可买等等，但布洛芬的劣势是不对症，不能从根源上解决发烧。 中药的好处是只要思路对，总会有效果。但在使用的剂量上，通常又挑战很大。比如，在麻黄汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连翘赤小豆汤上，宝爸觉得麻黄的剂量使用均不够，但由于是宝妈喝药，又不敢剂量过大，谨慎有余。宝爸在开麻黄连翘赤小豆汤时，翻阅了李可的手稿，李可麻黄使用30克、赤小豆50克，宝爸想这对于成人应该可以一试，毕竟可以每次喝一点儿，逐步加大药量，但对于柚姐这样的情形可能不是太合适。 通过这次治疗，宝爸对中医的不同治疗方式，如汤剂、针灸、药浴等有了全新的认识。在麻黄汤、桂枝二越婢一汤使用过程中，通过配合药水或热水泡澡类似的物理方式，帮助药物尽快实现解表的目的。 最后补充一点，即使在使用中药为主治疗的情况下，柚姐依然明显的廋了两圈，由此可见手足口病产生的高烧对津液的损伤并导致的阳气损失是极其严重的。很显然，若是纯粹西医治疗，因高烧周期更长，对身体的损伤也必然更严重。这也意味着，目前国内普遍采用的西医疗法，有巨大的改良空间。
五、对个人的影响柚姐现在正满地撒欢的年龄，作为好奇宝宝到处翻箱倒柜和破坏，有时脾气就不太好。生病前，每当下班回家，一听到开门的声音，柚姐就嚎叫着一路狂“爬”过来迎接并寻求抱抱。但柚姐生病期间，开门看不到柚姐就一阵失落。 此外，生病期间，看到病怏怏且发着高烧的柚姐，宝爸心里很是难受，真的希望得病的是自己而不是自己的宝宝。 感谢同人老师，感谢中医，让柚姐在被传染手足口病期间，让宝爸可以为柚姐有所作为，有与其他孩子父母不一样的选择。感谢蓝丝带芬姐，让宝爸对被忽视的物理常识有了进一步的理解，对于药浴、热水泡澡配合解表有了实践。也感谢小熊、梦洁及其他人员的关心和提供的西医信息、患者治疗情况。 《妙法莲花经》讲述了一个故事，妙光菩萨八百弟子，有一个弟子“虽复读诵众经，而不通利，多所忘失”号为“求名”。同人老师现在广播桃李，大开方便之门，远志（宝爸）像“求名”一样跟读三年，而不得登堂入室，逢此小病即手慌脚乱，望各位同窗诫之勉之。 附：柚姐病情详览一、第一天（7月6日，星期五） 00:10 昨晚正常入睡的柚姐突然从床上坐了起来，咿呀个不停。宝爸抱起宝宝，期望哄宝宝继续睡着，但宝爸被宝宝吓着了，柚姐像一个小火炉一样——柚姐怕热，通常要空调定在26度她才能正常入睡，正常手脚是凉的。赶紧叫醒宝妈，跑过来用耳温枪测体温，赫然显示38.8度。跟宝妈协商达成一致后，给柚姐贴了小林降温贴，在柚姐的抵抗中给灌了1ml布洛芬儿童装（说明书参考计量3ml）。 01:50 柚姐体温37.7度。 因体温有所降低，未采取干预措施。 03:30 柚姐体温38度。 跟宝妈争论，由于均不同意现在送急诊，且考虑到宝宝是浑身滚烫但无汗，宝爸认为是急性伤寒，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，《麻黄汤》主之”，建议采用“麻黄汤+生石膏”试试，剂量”麻黄15克,桂枝10克,杏仁10克,炙甘草10克,生石膏20克”。宝妈同意喝一些中药，通过乳汁传给宝宝。 04:30 柚姐体温38.3度。 宝妈喝了半剂“麻黄汤+生石膏”。 05:00 柚姐体温38.8度。 给柚姐换了退热贴，宝妈给宝宝喂了些奶。 06:00 柚姐体温38.7度。 鉴于体温依然较高，给柚姐继续灌了1ml布洛芬。 07:50 柚姐体温39.3度。 宝妈决定上午带柚姐看急诊，并同时寻求蓝丝带芬姐的支持。 07:50 柚姐体温39.3度。 宝妈决定带柚姐看急诊，并同时寻求蓝丝带芬姐支持。 08:50 柚姐体温39.1度。宝妈再次喝了半剂“麻黄汤+生石膏”后出门。 09:15 柚姐体温39.2度。妇幼保健院医院急诊排队，同时宝妈在蓝丝带芬姐内聘顾问处检查，发现柚姐口腔有疱疹，初步怀疑疱疹性咽峡炎（手足口病前期）。鉴于体温在继续升高，在指导下喝布洛芬3ml。芬姐同时建议给泡中药浴，大约5分钟的样子，宝宝首次出汗，理论上“麻黄汤+生石膏”有些生效。 11:00 柚姐体温38.9度。 柚姐被扎手指，哭的撕心裂肺，坚决不让宝妈、宝爸碰自己的手。她没有想到，那么爱她的爸妈，居然把她按在冰冷的水泥台上扎手指，何况她是那么强烈的表达不愿意看到白大褂，上来就嚎啕大哭并且强力挣扎。 化验结果白细胞21.9，超敏C反映蛋白10.0。 按照西医的观点，柚姐得了疱疹性咽峡炎伴细菌感染，而且炎症比较严重，同时在手上发现了水泡。医生明确表述，这病通常持续发烧3至5天，当体温持续超过38.5度就需要给喂退烧药；通常治愈需要7天左右的时间。 医生给开了药物有消炎药头孢克洛干混剂、利巴韦林、鱼腥草颗粒、开喉剑喷雾剂等，并给了一张随时关注并转院治疗的通知单。 12:00 柚姐体温38.8度。 在家里，宝爸跟宝妈联合，用滴管给柚姐强制灌了半袋消炎药（头孢克洛干混剂）。但这个粉色药剂，不能很好的溶于水，且过分甜（可能为了掩盖“苦”），被宝宝吐出很多。当然，也可能是口腔中的疱疹太疼，影响了宝宝吞咽的动作。 13:40 鉴于柚姐已出汗但依然高烧，在选择上，在选择麻黄汤桂枝汤类组合时，兼顾高烧津液损伤危害、手上出水泡情况，正式确定用“桂枝二越婢一汤+生白术”，并将相关想法和药量配比发给同人老师征求了意见，被准许试试。剂量微调为“桂枝12克、白芍12克、麻黄9克、炙甘草12克、大枣4枚、生姜20克、生石膏20克、生白术30克”。 14:10 柚姐体温39.4度。 已经持续高烧的柚姐，于13:00奄奄地在沙发上睡着了。但此刻，宝爸发现柚姐在发抖，她一定感觉到发冷。心疼。 “桂枝二越婢一汤+生白术”已经熬了半小时，赶紧水浸冷却，让宝妈服下，待柚姐一醒就立即喂奶。 16:10 再次安排柚姐泡药浴辅助出汗，柚姐体温降至38.3度。 18:16 柚姐体温38.9度。 19:30 柚姐体温39度。 鉴于柚姐体温有增高趋势，再次安排柚姐泡药浴辅助出汗，并在15分钟后，喂退烧药布洛芬3ml。 20:33 柚姐体温38.7度。 宝妈再次服“桂枝二越婢一汤+生白术”汤。 22:46 柚姐体温36.6度。 23:47 柚姐体温36.9度。 小结：第一天，突然持续高烧，匆忙应对。若高烧得不到控制，宝宝体内脏腑必然因高温产生损伤，进而引起其它并发症。简单的并发症可以是咳嗽、咽喉化脓等，严重的网上有介绍，这里不多说。 二、第二天（7月7日，星期六） 02:45 柚姐体温37.5度。 04:12 柚姐体温38度。 04:12 柚姐体温38度。 05:40 柚姐体温38.3度。 由于7月6日未按照医生要求喂消炎药，宝爸宝妈决定再给柚姐灌点头孢克洛干混剂。柚姐强烈抵制，床单上衣服上到处都是，嘴里的也全部被吐了出来。这也是柚姐此次生病吃的最后一顿西药。 09:00 柚姐体温37.9度。 再次给柚姐泡药浴，宝宝出汗后体温降至37.4度。 10:00 柚姐精神明显有好转，全家出动带柚姐出门。柚姐一路上保持好奇心，很开心，但宝妈发现柚姐身上手足上出现红疹。 12:00 柚姐体温37.5度。 14:00 宝妈反映一直口渴，被深挖后发现是从喝“桂枝二越婢一汤+生白术”开始的，看来生白术剂量用多了。 柚姐身上红疹明显增多，红疹中间带水样亮光，拟变更药方至“麻黄连翘赤小豆汤+生白术+制附片”。 宝爸将拟采用的药方思路电话咨询了同人老师，获得认可后，快速检索了“四圣弘医”公众号文章，翻阅《伤寒论》、刘渡舟、胡希恕以及李可的书籍，针对宝妈和柚姐情况，确定了剂量“麻黄6克、连翘10克、杏仁5克、赤小豆30克、大枣4枚、桑白皮10克、生姜20克、炙甘草10克、生白术10克、制附片3克”，同人老师参阅后认为可以试试。 部分中药家里没有备，好在同仁堂就在小区对面。宝爸发现竟然在买药的时候，还有心情跟店员讨论赤小豆与红豆的区别（以前另外一个药行说赤小豆就是红豆），赤小豆是长的，红豆是圆的。 16:30 宝妈首次喝“麻黄连翘赤小豆汤+生白术+制附片”，半小时后给柚姐喂奶，并哄柚姐睡觉。 18:00 柚姐体温38度。 宝爸认真考虑了下麻黄连翘赤小豆汤组成，认为药物能够清凉解表，现在体温升高主要原因是离上次服药间隔已久，且时间段处于阳气收敛、阴气渐胜阶段，属于正常现象，确定无需再吃退烧药。但也不能让柚姐发烧受罪，选择继续泡药浴，10分钟后，柚姐体温降到37.5度；同时，宝爸在本剂中药中，增补麻黄4克。 20:15 柚姐体温37.3度。 23:19 柚姐体温36.6度。 小结：柚姐醒来开始就一直流口水，宝妈把柚姐长牙时的围脖又全部翻出来用，一天湿了10片全棉围脖。直到当天晚上柚姐想吃西瓜但无法下咽、急的直哭时，才恍然觉悟到柚姐早上完全抵制吃西药的原因——宝宝咽喉部的疱疹可能有溃破等情况，疼痛已经影响到她的吞咽。据宝妈打听，一周前得手足口病NN，有两天完全不吃不喝，应该就是该原因导致的。宝妈说哺乳不同，乳汁是直接进喉咙不需咽喉的吞咽动作的。庆幸柚姐有奶吃。 三、第三天（7月8日，星期天） 01:15 柚姐体温36.7度。 06:00 柚姐体温36.7度。 09:00 柚姐体温36.7度。 带柚姐到公园透透气，但远离人群。 10:35 柚姐应该正式退烧了，宝爸的注意力转移到关注处理红疹和水泡，提议用麻黄连翘赤小豆汤兑水给柚姐洗澡。 18:00 柚姐慢慢喝了小半碗现压西瓜汁 小结：（1）柚姐口水大幅减少，且晚上能够喝西瓜汁，说明口腔疱疹再被吸收好转。（2）对于皮肤红疹、出水泡，泡澡的水温比正常洗澡要低一些。当时没想到这一点，柚姐有些抵制，且洗完澡后，红疹、水泡受到刺激，显得更红，容易误解为病情加重。 四、第四天（7月9日，星期一） 03:00 柚姐体温正常，但一直哭，找吃的（乳汁已经不能满足她需求了）。家里没有馒头了，宝爸把包子皮揭下来，慢慢喂柚姐，她吃的挺好。 宝妈上午去单位交接工作，但宝宝拒食米糊，也拒绝吃冻奶，饿着坚持到宝妈回来。 根据柚姐情况，决定“麻黄连翘赤小豆汤+生白术+制附片”每剂熬制的第一遍宝妈喝，第二遍继续给柚姐洗澡，全天两剂，分多次服用。 小结：第四天，柚姐情况可以算康复了。 五、第五天至第七天（7月10日至7月12日） 柚姐第五天已经能够小口吃一些软的食物（如香蕉），第六天已经能够正常吃辅食；柚姐身上的红疹，宝妈原来担心会出现像西医说的红疹发痒、自然溃破或被抓破情况，却发现在中药作用下，红疹内部水分被吸收并渐渐结痂，在7月12日脱落。 未来的一周，宝妈要求继续给柚姐隔离，不要接触其它小朋友，疫苗也暂停接种三周。 作者原创，如需引用，请注明出处。 |
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