动火安全作业证编号：动火点所在部门拼音字母+作业申请日期申请单位项目管理部门申请人项目管理部门指定人员作业申请时间当日年月
日时分作业内容动火地点详细的动火位置动火作业级别特级□一级□二级□（一般为二级，节假日期间升级管理）动火方式
所使用的工具动火作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人作业实施单位负责人动火人动火操作人姓
名、操作证号动火分析时间月日时分月日时分月日时分分析点名称分析数据（%LEL）
分析人动火点单位安全管理人员进行分析，分析标准见制度6.4涉及的其他特殊作业如临时用电、高处作业等，填写相关作业票涉及的其他特殊作
业安全作业证编号风险辨识结果填写可能造成的事故类型序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动
火条件是或否√或×车间安全员或主任2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块车间安全员或主任3动火点周围的下水井、地漏、地
沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离车间安全员或主任4高处作业已采取防火花飞溅措施动火作业负责人5动火
点周围易燃物已清除动火作业负责人6电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接动火作业负责人7乙炔气瓶（直立放置并有防
倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m动火作业负责人8现场配备消防器材:灭火器（）灭火毯（），其他:动火作业负责人9其
他安全措施：例如：现场作业人员正确穿戴劳动防护用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。编制人：车间安全员或主
任安全交底人项目管理部门指定人员接受交底人作业人员动火措施初审人动火点所在单位安全管理人员监护人动火点指定的人员作业单位
负责人意见签字：作业实施单位负责人年月日时分动火点所在车间负责人签字：动火点所在车间负责人年月日时分安
全管理部门意见签字：安全管理部门年月日时分动火审批人意见签字：二级作业不需填写，一级、特级时填写年月日时分
动火前，岗位当班班长验票签字：动火点所在单位岗位验票年月日时分完工验收签字：车间安全员或安全主任年月日时分注
：作业证一式四份，分别由动火人、监护人、动火点所在单位以及安全管理部门各持一份附件1受限空间安全作业票（证）编号：作业点所在部门
拼音首字母+作业申请日期申请单位作业点部门申请人作业部门作业申请时间当日年月日时分受限空间所属单位作业部
门受限空间名称例：罐、地沟、池、夹层等作业内容具体工作内容受限空间内原有介质名称例：自来水、污水、药液作业实施时间当日自
年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人施工单位监护人施工单位作
业人施工单位涉及的其他特殊作业临时用电、动火等涉及的其他特殊作业安全作业证编号临时用电、动火作业证编号危害辨识结果中毒、窒息分析分
析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析是或否√或×作
业点负责人或安全员2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打
开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备已
进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无
需用/已采用)防爆工具作业单位现场负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内
的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（灭火器2具）
、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：现场作业人员正确穿戴劳动防护用品，对受限空间有毒有害进行置换或放空编制人：作
业点负责人或安全员安全交底人作业点单位接受交底人施工单位作业人作业单位负责人意见同意签字：施工单位现场负责人当日年
月日时分受限空间作业点所在车间（部门）负责人意见同意签字：作业点负责人当日年月日时分安全管
理部门意见同意签字：本单位安全管理部门当日年月日时分完工验收作业点负责人或安全员签字：当日
年月日时分附件2有限空间采样分析表日期：年月日编号:作业点所在部门拼音首字母+作业申请日期
序号有毒有害物质含量可燃气含量氧含量取样时间分析人1234567891011121314151617181920212223附件3
进、出受限空间人员签字确认表编号:作业点所在部门拼音首字母+作业申请日期序号进入时间进入人员序号撤出时间撤出人员：吊装安
全作业证编号：作业点所在部门拼音首字母+作业申请日期吊装地点某车间吊装工具名称汽车吊作业申请时间当日年月日
时分吊装人员及特殊工种作业证号吊车司机证件号监护人施工单位人员吊装指挥及特殊工种作业证号吊运人员起吊重物质量（t)三级吊装一
吊物料质量不大于20T作业实施时间当日自年月日时分至年月日时分吊装内容吊装物
品风险辨识结果物体打击、起重伤害序号安全措施是否涉及确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足4
0t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经
理/主管生产是副总批准）是或否√或×作业现场负责人签字2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴个体防护
用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明
7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉
绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道
、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重
物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重
吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场
出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域
网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。25起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围
26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架
空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜
间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴个体防护用品33其他安全措施：
根据作业现场填写措施编制人：车间安全员安全交底人：作业现场负责人接受交底人：施工单位作业人生产单位安全部门负责人（签字）
：安全管理部门生产车间（分厂）负责人（签字）：车间主任或安全员作业单位安全部门负责人（签字）：施工单位安全员作业单位负责人（签字）
：施工单位负责人审批部门负责人意见一级二级m＞100t40t≤m≤100t一、二级需签字签字：设备管理部门或项目负责人
年月日时分高处安全作业证编号：作业点所在部门拼音首字母+作业申请日期申请单位车间申请人车间员工作业申请时间当日年
月日时分作业实施时间7天内自年月日时分始至年月日时分止作业地点具体位
置作业内容罐体、粉刷作业高度2≤h≤5Ⅰ作业类别A类Ⅰ级作业单位施工单位监护人施工单位安全员作业人施工单位人员1、2、3涉及的其他
特殊作业动火、临电等涉及的其他特殊作业安全作业证编号动火临电作业证号风险辨识结果高处坠落、骨折序号安全措施是否涉及确认人1作业人员
身体条件、着装符合工作要求是或否√或×作业现场负责人签字2作业人员佩戴合格的安全帽、安全带，安全带高挂低用3作业人员携带有工具袋及
安全绳4现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定5垂直分层作业中间有隔离设施6梯子、绳子符合安全规定7轻型承重梁、柱能承重负荷的
要求8作业人员在不承重物作业时所搭设的承重板稳定牢固9夜间作业照明符合作业要求1030m以上高处作业配备通讯、联络工具11其他安全
措施现场作业人员正常佩戴劳动防护用品编制人：车间安全员编制人：安全交底人车间安全员接受交底人施工单位现场负责人作业单位
负责人意见同意签字：施工单位负责人年月日时分生产车间（部门）负责人意见同意签字：车间负责人签字年月
日时分审核部门负责人意见签字：年月日时分签字：年月日时分审批部门负责人意
见同意签字：安全管理部门年月日时分分完工验收合格签字：安全员年月日时分临时
用电安全作业证编号：作业点所在部门拼音首字母+作业申请日期申请单位作业单位申请人作业现场负责人作业申请时间当日年
月日时分作业实施时间15天内自年月日时分至年月日时分作业地点某某车间某某
岗位作业内容接电设备名称电源接入点及许可用电功率工作电压380V用电设备名称及额定功率电焊机+功率大小作业人姓名电工证号T+身份证
号涉及的其他特殊作业动火、高处作业等涉及的其他特殊作业安全作业证编号动火、高处作业等作业证编号风险辨识结果触电、火灾可燃气体分析（
运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间分析点分析结果分析人序号安全措施是否涉及确认人1安装临时线路人员持有电工
作业操作证是或否√或×作业现场负责人签字2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采
用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：安全交底人安全员接受交底人作业单位作业单位负责人意见同意签字：姓名年月日时分配送电单位负责人意见同意签字：姓名年月日时分审批部门负责人意见同意签字：姓名年月日时分完工验收合格签字：姓名年月日时分 |
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