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《血液净化标准操作规程》学习笔记——37 抗凝剂剂量的选择  血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量37.5 ～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/ 滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 血液灌流、血浆吸附或血浆置换 一般首剂量62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg），追加剂量1250～2500U/h（10～20mg/h），间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 连续性肾脏替代治疗 采用前稀释的患者，一般首剂量1875～2500U（15～20mg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量2500～3750U（20～30mg），追加剂量1000～1875U/h（8～15mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。 一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。 用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。 枸橼酸浓度为4%～46.7%， 以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液/置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。 也可采用枸橼酸透析液/置换液实施，或采用含钙透析液/置换液进行体外枸橼酸局部抗凝。重要的是，无论采用何种透析液/置换液，均应控制体外循环的游离钙例子浓度在0.25～0.35mmol/L，否则达不到抗凝作用；控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L， 否则将增加出血风险；并且临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液/置换液）和钙剂的输入速度。 治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞ 2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。 需要注意的是：使用1mmol的枸橼酸盐抗凝治疗，最终体内将增加3mmol钠、1.5mmol 钙和3mmol碳酸氢根。因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，不宜采用枸橼酸钠抗凝。 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/（kg·min），或2μg/（kg·min）持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/（kg·min） 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30min停止追加。应依据患者血浆APTT的监测来调整剂量。 |
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