让OSA诊疗不再困境重重，专家总结4大突破方向！ | CTS2021

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OSA的表型、评估、治疗......究竟路在何方？2021CTS给你答案

全球流行病学数据显示，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）疾病负担逐渐加重，患者有近10亿之众，其中，中国发病率最高。因此，OSA的临床表型、诊断评估和治疗策略得到了更多关注。

2021年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开。会上，北京协和医院呼吸与危重症医学科肖毅教授就“OSA的困境和希望”一题进行了精彩分享，一起来看看吧！

OSA的临床与

病理生理表型有哪些？

OSA的临床表型包括嗜睡、睡眠结构紊乱等。肖毅教授认为，针对各种表型推进精准治疗的临床实践还有待落实完善，心血管代谢并发症等其他可能的表型特征也需要进一步研究。

表1 已关注到的表型特征

而除了腺样体肥大、下颌后缩的解剖因素外，气道塌陷、低觉醒阈值、扩张肌反应性差、高环路增益等非解剖因素也不可忽视。

传统观点认为长时间的呼吸暂停或低通气事件可能与觉醒的正常保护效应失效有关。有研究发现，更短的呼吸事件（往往意味着更低的觉醒阈值）与更高的死亡风险有关。

肖毅教授指出，非解剖因素有助于指导精准治疗，但如何进行一致性评估及其临床意义都有待研究。

针对OSA表型的未来研究方向，肖毅教授提出了3个主要关注点：

1.OSA病理生理学表型的临床意义；

2.当前研究成果仍需更多前瞻性队列聚类分析加以论证；

3.明确OSA表型，助力精准医疗实践。

疾病早期诊断与

严重程度评估有新指标

从现状来看，大多数患者仍在出现症状数年后才得到诊断。且目前缺少高级别证据支持在无症状患者中常规筛查OSA，无症状人群也无法从治疗中获益。对此，肖毅教授强调了疾病早筛早诊的重要性。

呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减饱和度指数（ODI）、T90等提示疾病严重程度的传统指标具有许多不足之处，受到了广泛质疑。

■ AHI

AHI在各大研究及临床实践中广泛应用，其缺点如下：

1.将呼吸暂停与低通气等同地位；

2.忽略事件长短产生的不同影响；

3.氧减的幅度、时间、频率均被忽略；

4.若基于AHI的大型临床试验，则持续气道正压（CPAP）治疗并不能显著减少中重度OSA患者心血管事件的发生。

■ T90/ODI

T90/ODI的分界阈值相对随意，有以T90＞0.64%提示更严重的低氧血症，也有以T90＞10%提示严重低氧，或是以ODI 2%-6%为OSA严重程度的分界。

此外，这一传统指标仅关注呼吸事件伴随的氧减的单一方面特征，如频率、时间、幅度等。

幸而已有许多新指标带来了新的希望，如低氧负荷、阻塞严重度和缺氧负载。

表2 OSA疾病严重程度评估新旧指标

低氧负荷的优点包括考虑了事件相关氧减的多个特征（幅度、频率、持续时间），且不局限于氧减的定义（3%或4%），还考虑了氧减的恢复期。

阻塞严重度则能更好地反映减重后的呼吸事件形态学改变，也能比AHI更好地反应OSA相关日间嗜睡程度。其优点同样包括考虑了呼吸事件的频率、持续时间及事件相关氧减的频率、时间和幅度。

对OSA的评估，肖毅教授总结了急性全身效应、慢性终末器官影响和呼吸事件的“三维综合评估”，以及考虑器官损害、控制状况和症状严重程度的“A、B、C、D分类”。

图1 OSA评估：三维综合评估和ABCD分类

在OSA评估的未来研究方向方面，肖毅教授提出了4个主要关注点：

1.在AHI之外探索更完善的诊断标准；

2.评估远程医疗/智能设备，助力OSA管理；

3.OSA对各种并发症的影响如何精确定性定量；

4.寻求更全面综合的OSA评估指标（考虑睡眠呼吸事件及低氧、病理生理及临床表型、睡眠结构、合并症等因素）。

目前主流治疗措施的现状与未来

目前，CPAP对心血管疾病的疗效有争议，无嗜睡患者的CPAP疗效也不确定。这可能与CPAP依从性影响因素多有关。

表3 CPAP依从性的影响因素

CPAP依从性好定义为：每晚至少4小时+每周至少5晚。要改善依从性，可以对患者进行OSA危害及治疗潜在获益教育，并且监测使用情况，还可以协助解决设备技术问题，给予行为干预治疗。

与CPAP治疗相比，体位性治疗仅在改善AHI上存在劣势，其他方面无差异。但体位性OSA的定义标准和治疗缺乏共识。

手术治疗方面，则需要严格筛选。

表4 手术治疗的筛选

而药物治疗方面目前仍无突破性进展。鉴于已发表的研究中随访期最多不超半年，药物治疗的长期有效性和潜在的远期副作用仍不明确。但针对OSA的特定病理生理学特点进行的药物治疗已有一些成功的尝试：

表5 药物治疗的成功尝试

肖毅教授强调，治疗选择应建立在临床/病理生理特点上。

图2 治疗选择路径

针对OSA治疗的未来研究方向，肖毅教授提出了5个主要关注点：

1.改善CPAP治疗依从性；

2.寻找可预测治疗结局的标志物；

3.论证不同表型对应的治疗措施；

4.评估OSA联合治疗的获益与风险；

5.探索无症状OSA、体位性OSA的最佳治疗策略。

最后，肖毅教授还针对OSA并发症的未来研究方向提出了4个关注点：

1.明确OSA在特定情形下的保护机制；

2.识别OSA患者的心血管疾病独立危险因素；

3.探索CPAP在OSA相关心脏代谢并发症上的一级预防作用；

4.定位可从CPAP获益的并发症亚组人群，如顽固性高血压、房颤、糖尿病、重叠综合征等。