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【病例资料】男，53岁。颈部疼痛及咽痛、咽部不适4月余。体检：右侧舌腭弓及右颈部肿块，质硬，颈部肿块位于右侧胸锁乳突肌深面、界限不清。MRI:轴位及冠状位T2WI（图lA、B）及矢状位T1WI（图1C）显示口咽水平T1WI等信号及T2WI稍高信号肿块（细箭），信号欠均匀，边缘清楚，最大径3.2cm，同侧翼内肌受压、右侧咽旁间隙变窄。右侧颈后间隙与颈动脉间隙T2WI稍高信号结节，边缘模糊（粗箭），这些结节与右侧二腹肌及胸锁乳突肌分界不清。口咽腔变窄。初步诊断:右侧扁桃体恶性肿瘤伴颈部淋巴结肿大（转移或淋巴瘤侵犯）。 图1A 图1B 图1C  【诊断思路与鉴别诊断】扁桃体病变较少行MRI检查，因此常不被影像学医师注意。本例MRI特点为右侧扁桃体复合体处较大肿块，不均匀，伴颈部同侧淋巴结肿大及融合，患者年龄＞50岁，应首先考虑恶性肿瘤伴颈淋巴结转移，鉴别诊断包括扁桃体其他肿瘤及邻近区域肿瘤，后者MRI特点是仍能显示正常扁桃体。 1.扁桃体淋巴瘤 口咽部淋巴瘤中50%位于腭扁桃体、20%为双侧性，原发性者多为非霍奇金淋巴瘤（NHL），组织学上常为弥漫性大B细胞淋巴瘤。影像学可见扁桃体肿块及颈部多发淋巴结肿大（图2）。 2.扁桃体转移瘤 有原发瘤病史，呈T1WI稍低及T2WI高信号，增强扫描明显强化。 3.舌癌侵犯扁桃体 MRI显示肿瘤主体位于舌（图3）。 4.咽旁间隙肿瘤 MRI显示肿瘤主体位于咽旁间隙，腭扁桃体受压。 5.小唾液腺肿瘤 如黏液表皮样癌，MRI上肿块可邻近扁桃体，但T2WI仍能显示推移的扁桃体（图4）。 6.扁桃体炎及脓肿 临床上有上呼吸道感染史、扁桃体肿大及充血。 图2 图3 图4 图2扁桃体非霍奇金淋巴瘤 CT增强扫描，右侧扁桃体中度强化肿块（黑、白细箭），两侧颈动脉间隙、右侧颈后间隙多发增大淋巴结（粗箭） 图3舌癌侵犯扁桃体，轴位T2WI，舌中后部巨大高信号肿块、延伸至左侧扁桃体区（箭） 图4小唾液腺来源黏液表皮样癌 轴位T2WI，舌根右后方边缘清楚的高信号肿块（细箭），右侧扁桃体受压（粗箭） 【最后诊断与本病定义】本例为扁桃体低分化鱗癌。扁桃体癌（tonsillar cancer）是起自于覆盖腭舌弓与腭咽弓黏膜及腭扁桃体（即扁桃体复合体）上皮的恶性肿瘤，为口腔-口咽部最常见恶性肿瘤之一。 【临床概要】扁桃体癌以腭舌弓最常见，腭扁桃体次之，很少起源于腭咽弓，罕见病例报道起源于切除扁桃体的残基。90%以上为鱗癌。就诊时颈淋巴结转移率高达80%。临床表现为咽痛、吞咽困难，晚期可出现耳痛、张口困难及颈部肿块。 【MRI及CT诊断与点评】 1.MRI特点 腭扁桃体复合体肿块，T1WI上与肌肉等信号、T2WI呈稍高信号，较大肿块内部信号不均匀。增强扫描中度至明显强化。口咽局部侧壁隆起、口咽腔狭窄及变形。肿瘤侵犯腭舌肌与腭咽肌，向前下侵犯舌底，向后沿咽侧壁延伸，向前侵犯口腔，外侧侵犯咽旁间隙与下颌骨，向前外侧侵犯，可达磨牙后三角，继而侵犯颞下窝之咀嚼肌及神经血管束、下颌骨。咽旁间隙、颈动脉间隙及颈后间隙淋巴结转移，呈单发或多发结节，可融合为大块，MRI信号类似于原发肿瘤，增强扫描肿中度至明显强化，轮廓较平扫清楚，内部坏死时信号不均匀。常规轴位T1WI及T2WI，冠状位及矢状位显示肿块的延伸范围。增强T1WI加脂肪抑制有助于观察病变对周围脂肪间隙的侵犯。 2.CT特点 见检查图5。 图5A 图5B
图5C 图5扁桃体癌 与图1为同一病例。A.平扫肿瘤（黑箭）和增大淋巴结（白箭）与肌肉等密度，界限不清；B.增强扫描肿瘤中度强化（黑箭），右侧咽后间隙及颈动脉间隙淋巴结密度及强化与肿瘤一致（白箭）。下颌骨未见破坏；C.镜下肿瘤细胞排列密集、胞核较大及分裂相易见、核浆比增大 扁桃体癌常经活检确诊，MRI检查的作用是观察病变对邻近肌肉、骨骼及神经的侵犯。由于MRI软组织分辨率较高，因此无需对比剂即可显示肿块与血管、肌肉的关系，T2WI尤其易于显示淋巴结转移，明显优于CT检查，因此应作为本病首选影像学检查。  |
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