「体检发现甲状腺癌」，看到这个主诉，你有清晰的诊治思路吗？

流行病学

根据 2020 年全球癌症统计报告数据显示，甲状腺癌的发病率排第 9 位，女性发病率约是男性的三倍。死亡率在性别间差异并不明显。发病率增长的主要原因是头颈部超声在甲状腺癌筛查中的大规模应用及可能的相关危险因素流行率的变化所致，近年的总体死亡率并没有增加。

筛查

1. 高危人群筛查：a、幼年放射性物质接触史；b、全身放射治疗史；c、内分泌相关肿瘤的既往史或家族史。

2. 临床表现：通常无明显临床症状，多在体检时甲状腺触诊和颈部超声检查发现小肿块。合并甲状腺功能异常或者晚期患者，可表现相关的临床症状。

诊断

主要依赖于超声初步定性，确诊依赖于病理活检（可术前细针穿刺活检或者术后病理确定），以及其他相关血清学和辅助学检查。

甲状腺影像报告和数据系统 (TI-RADS)：对甲状腺的恶性程度进行了评估（具体如下）

自制

但是，当细胞学检测未明确的时候，可以考虑行基因检测，如 BRAF 突变（BRAF 是 PTC 非常重要的肿瘤标志物，BRAF 突变甲状腺结节恶性风险达到 99.8%）、RAS 突变等，有助于确诊良恶性结节，但应价格太贵，临床应用未普及。

病理分型

1. 分化良好的甲状腺癌（DTC）：发病率占所有甲状腺癌的 90%

A. 乳头状癌（PTC）：最常见的亚型有经典型（约 50%）和滤泡亚型（40%），其余亚型有弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，但是预后均差于最常见的两个亚型。多发生淋巴结转移。

B. 滤泡状癌（FTC）：发病率约 6～10%。包含亚型: ① 微小浸润型 (仅包膜侵犯) ; ② 包膜内血管浸润型; ③ 广泛浸润型。FTC 淋巴结转移较 PTC 少见而易发生远处转移。

C. Hürthle 细胞癌：有包膜的嗜酸细胞组成肿瘤, 滤泡细胞来源，可归为 FTC 或者独立成为一种类型，较罕见。

2. 髓样癌（MTC）

来源于甲状腺滤泡旁细胞，发病率 2%～3%，分为散发性和家族性。

1. 散发性约占全部 MTC 的 70%，好发于 50～60 岁；
2. 家族性发病年龄轻, 约占 30%, 是常显遗传病。亚型较多。

血清降钙素（Ct）水平与肿瘤负荷相关，MTC 可以表达 Ct、神经内分泌标记物 (CD56、突触素、嗜铬素 A) 、TTF-1、PAX8 和 CEA 等免疫组化指标。不表达甲状腺球蛋白。

3. 未分化癌（ATC）

高度侵袭性恶性肿瘤，典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织, 大约 30～40% 患者伴有远处转移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。

生存期：7～10 月。

诊治原则

1. DTC：外科手术为主，

T1、T2：建议行患侧腺叶切除及峡部切除，其中术后高位因素：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等，可考虑行 131I 治疗或选择全甲状腺切除。

T3：行全甲状腺切除，同时切除受侵组织。

T4：T4a 切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，且需要对周围受侵切除的器官进行修复；T4b  一般认定为不可切除，需经多学科综合评价，确定手术受益大小。

2. MTC：建议行全甲状腺切除，有淋巴结转移者，需辅助淋巴结清扫，追求彻底切除。

3. ATC：少数肿瘤较小者可行手术治疗，多数就诊时无手术机会，但是可行减瘤手术以缓解症状。

根据术后病理情况和复发风险因素评级，据情况选择 ¹³¹I 治疗，放射治疗，全身治疗（分子靶向和化学药物治疗）。

自制

术后随访

目的：

1. 对临床治愈者进行监控, 以便早期发现复发肿瘤和转移；

2. 对 DTC 复发或带瘤生存者, 动态观察病情的进展和治疗效果, 调整治疗方案；

3. 监控 TSH 抑制治疗的效果；

4. 对 DTC 患者的某些伴发疾病 (如心脏疾病、其他恶性肿瘤等) 病情进行动态观察。

随访时间及内容：

1. DTC：术后 4~6 周复查甲功（TSH），以调节甲状腺素片的药量，平稳后 3~6 月一次；颈部彩超复查：高危者，术后 3 月，中低危者：术后 6 月。

2. MTC：复查内容有血清 Ct 和 CEA 的水平决定：

• 其水平正常者，可参照低位 DTC 随访；

• 未恢复正常者，但出于低水平，可参照高危型 DTC；

• 未恢复，且处于高水平者，需密切随访，3~6 月复查颈部彩超，必要时辅助行颈部 CT 和 MRI，甚至 PET-CT 等。

排版：张洁

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[1] 刘宗超, 李哲轩, 张阳, 周彤, 张婧莹, 游伟程, 潘凯枫, 李文庆.2020 全球癌症统计报告解读 [J]. 肿瘤综合治疗电子杂志,2021,7(02):1-14.

[2] 甲状腺癌诊疗规范 (2018 年版)[J]. 中华普通外科学文献 (电子版),2019,13(01):1-15.

[3] 罗定远, 廖健伟. 甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识 (2020 版)[J]. 中华普通外科学文献 (电子版),2020,14(03):161-168.