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导读 太阳太阴合病是张仲景六经辨治体系中表里合病的常见类型，临床不乏得见机会。表里合病产生的根源何在？太阳太阴合病的主要临床表现、代表方剂和治法为何？本期节选马家驹老师2017年发表的文章《六经辨证中太阳太阴合病治法探析》，以飨同道。 张仲景六经辨治是临床最常用辨治体系之一，临床上先辨六经、继辨方证的思路渐渐得到更多的认可。临床中病在一经相对少见，更多的是复杂病证，表现为两经、甚至多经的合病、并病。张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》中，处处示之以法，对于合病的治则治法更是不厌其烦的进行阐述。 六经辨治体系中，表、里、半表半里为病位，以表里合病临床中最为常见。表里合病为泛指，包含有表-里合病和表-半表半里合病，如大青龙汤、小青龙汤为表里合病，柴胡桂枝汤是表-半表半里(太阳少阳)合病。从临床来看表里合病，表以太阳多见，里以阳明、太阴多见，常见太阳阳明合病、太阳太阴合病，分别以大青龙汤、小青龙汤为代表。正如《医宗金鉴》曰:“热者以辛凉发其汗，大青龙汤;寒者以辛温发其汗，小青龙汤”。 表里合病产生的根源为外感与内伤互相影响 正邪相争是中医病因学说。“正气存内邪不可干、邪之所凑其气必虚”，阐述了正气对发病的影响。现在医学也普遍认为外感疾病存在内伤基础，外感六淫之气与所主脏腑内伤密切相关，外感与内伤互相影响，温病学派著名医家薛雪在《湿热病篇》中曰:“中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴”。姜良铎教授认为风寒之邪易侵犯痰饮患者。 临床发现，平素中气足，偏于内热体质者，感受外邪后邪易入里化热，多表现为表里合病的太阳阳明合病，如大青龙汤证；反之，平素中气不足或脾胃虚寒者，感邪后邪易入里寒化，多表现为表里合病的太阳太阴合病，如小青龙汤证。因此，表里合病的产生一定程度上在于外感与内伤的互相影响，内伤基础可影响外感疾病的发生与转归，内在的虚实寒热直接影响着外邪侵袭人体之后的六经传变及症状表现，这也是临床中内外合邪、同气相求的理论体现。 太阳病与太阴病合病，只能是先有太阴病的基础上外感风寒(太阳病)所致。即使感受风寒入里寒化，也需要有一个太阴病的基础。因此，太阳太阴合病的基础是太阴病，也直接决定了太阳太阴合病时需要重视太阴病证的解决。 太阳太阴合病中太阴多以痰饮水湿为表现 冯世纶教授指出，太阴病的本质为病位在里的虚寒证，多以腹满、呕吐、下利、腹痛等主症，故其治法为温中，以四逆汤、理中汤为代表方。 痰饮水湿四歧而一源，从阴阳角度而言，痰饮水湿的形成归结于机体功能沉衰不足而致津液代谢失常，脾胃功能沉衰而中气虚，属于病位在里的虚寒不足证；痰饮水湿皆是津液代谢失常停聚所成，从脏腑而言，究其病因不外乎肺脾肾、三焦等功能失常，其中脾失健运是导致内在痰饮水湿停聚的主要原因。从张仲景六经辨治体系来看，痰饮水湿的产生属于“太阴病”范畴。 太阴病的病机为里虚寒，如第277条所谓的“以其脏有寒故也”，机体功能衰弱导致津液失常，不能正常敷布流通，水饮停蓄，郁遏气机，从而产生一系列水饮症状。 对于张仲景六经辨治体系下的治则治法讨论较多，但对于表里合病中的太阳太阴合病讨论较少。临床中，太阴病多以痰饮水湿形式存在。太阴里虚寒所致津液敷布代谢失常，凝而为痰，痰饮可影响气机升降失常，可表现为咳、痰、喘等，气机宣降失常反过来又加重痰饮停聚气机失常，导致脏腑功能不利，进而导致易感外邪的发生，并使病程延长，症状多变。因此，对于太阳太阴合病，需高度重视痰饮水湿对病机的影响，高度重视痰饮水湿的祛除。 小青龙汤为太阳太阴合病代表方证 太阳太阴合病为太阳病与太阴病共见，法随证立，因此其基本治法为表里双解，解表同时温中，有水饮则需温化痰饮水湿。具体治法则体现在常见方证中。 小青龙汤在《伤寒论》《金匮要略》中共5见，其中《伤寒论》第40条:“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之”；《伤寒论》第41条:“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”;方药组成:麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草炙、桂枝各三两，五味子半升，半夏半升。 上述2条是小青龙汤代表条文，从中可见小青龙汤的病机为“伤寒表不解，心下有水气”，太阳表不解，故用麻黄、桂枝、芍药、甘草合用解表;心下有水气，为太阴水饮内停，故用半夏、细辛、干姜、五味子辛温之品温阳化饮止咳喘等，符合“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则。 从上可见，小青龙汤是典型的太阳太阴合病，属于表里合病，亦被称为外邪里饮、表寒里饮证等。对于外邪里饮证型的治疗，治疗当遵循表里双解。因外邪与里饮互相制约，表不解则气机失调，里饮则遏阻气机，水气互结上下攻冲，故而多见或然证，症状纷繁复杂。若不解表而单纯祛饮，则饮邪不除。反之不利饮而解表，则激动里饮而多变证。故治法为表里同治，解表兼以温阳化饮，表解、水饮去则诸多或然证豁然而解。 外邪里饮证是太阳太阴合病的主要形式 小青龙汤为外邪里饮典型代表方，同时张仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。 射干麻黄汤、厚朴麻黄汤皆见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，三方方药高度相似，三方皆有麻黄解表，半夏、细辛、干姜(生姜)、五味子温阳化饮止咳喘，故将三方作为类方，以方测证来看，皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。 五苓散同样属于太阳太阴合病的外邪里饮范畴。如《伤寒论》第71条:“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。脉浮、微热为太阳表证，故五苓散中桂枝辛温解表，小便不利、消渴为津液代谢失常停聚而为水饮，白术、茯苓、泽泻、猪苓或健运或淡渗而祛水饮。故五苓散的本质同样属于太阳太阴合病的外邪里饮证。
太阳太阴合病治法思路 太阳太阴合病，多在太阴病的体质或基础上，外感风寒邪气，从而表现为太阳太阴合病。太阳太阴合病的基本治法是表里同治。如以小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等为代表的太阳太阴合病，外有表邪，内有水饮。亦常被称为外邪里饮证。 张仲景在《金匮要略·痰饮病篇》提出其治则为“痰饮者当以温药和之”。痰饮水湿为阴邪，病属太阴病范畴，故其治法为“温”，给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利。 外邪里饮证的治疗，有其特殊性。水饮在里导致气机不利，治疗上单纯发汗、单纯化饮都不行，必须解表化饮同时施行。因此，太阳太阴合病的外邪里饮证治法为标本兼治，必须解表同时温阳化饮。 在太阳太阴合病中，如太阳或太阴症状突出，则急则治其标，当根据急迫程度先治其中一经。如《伤寒论》第91条:“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。再如《伤寒论》第372条:“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。 将上述2条结合起来，同样是明显的太阳太阴合病，据先后缓急，急则治其标，如存在下利清谷不止、腹胀满的太阴虚寒重证时，必须先温太阴，以顾护阳气。如太阴尚可，清便自调，但身疼痛表证明显的，需要以桂枝汤先解表再温里。体现了先后缓解治法。 太阳太阴合病，若太阴虚寒不重而表现为水饮内停时，则以表里双解为主。若太阴虚寒重，则先救里，重用四逆汤回阳救逆温中;若太阳表重则先解表。可见太阴虚寒的程度及水饮的有无，是临床太阳太阴合病诊治时需要关注的重点。 小结 整体观念、辨证论治是中医两大基本特点。张仲景确立六经辨治体系，临床遵循先辨六经继辨方证的诊治思路。病位分表、里、半表半里，不同部位的合病的治法如何确定，直接体现医者的临床思维。 张仲景在《伤寒论》中对于表里合病有先表后里、先里后表、表里同治等治法。而在太阳太阴合病中，只有在太阳或太阴证急迫时，才据轻重先解表或先救里。更多的是强调表里同时治疗，是因为太阳太阴合病的前提是往往存在太阴病的基础，太阴病的存在决定了内在阳气津液的不足，决定了表证的不易解决。需要注意的是，太阳太阴合病，表里双解的时候，需要顾护津液阳气，不能过于发汗以免伤阳耗津。 节选自：马家驹. 六经辨证中太阳太阴合病治法探析[J]. 中华中医药杂志, 2017(9):4. 编辑：木易火耳 |
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