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早期胃肠道肿瘤——内镜诊断与治疗决策 Early Neoplasias of the Gastrointestinal Tract Endoscopic Diagnosis and Therapeutic Decisions 天津科技翻译出版有限公司 主编：[奥]弗雷德·贝尔，[日]小山恒男 [法]蒂埃里·蓬雄，[日]矢作直久 主译：刘枫 金震东 主审：李兆申 
90%的胃腺癌是散发的，另外10%是遗传性的。后者至少有3种形式：家族性弥漫性胃癌(FDGC)、家族性肠型胃癌(FIGC)、遗传性弥漫性胃癌（HDGC)，是由编码细胞黏附蛋白E-cadherin的CDH1基因突变引起的。①肠型，镜下可见腺管样结构形成（组织学分级主要为G1/G2）；
②弥漫型，细胞黏附力差，以单个癌细胞扩散的形式浸润胃壁(G3)(图2.2)。
图2.2 (a)肠型胃腺癌的典型组织形态学特征。 (b)弥漫型/印戒细胞胃腺癌的典型组织形态学特征。 图中肠型胃癌规则的腺管结构和弥漫型胃癌弥散分布的 癌单元显示出其不同的生长模式。 肠型胃腺癌有两个主要的组织学表型：肠源表型和胃源表型。典型的肠源表型胃腺癌常见于慢性萎缩性胃炎患者(A型自身免疫性胃炎或幽门螺杆菌引起的B型胃炎)，经过不成熟的肠化生变成平坦或腺瘤样的上皮内瘤变，最后发展为有腺体形成的肠型胃癌，这种类型的胃癌常可见生长的实体肿瘤但较少浸润。伴有高级别上皮内瘤变的肠上皮化生有33%~85%可能演变成胃癌。极少一部分癌变由散发性胃腺瘤发展而来，这种腺瘤有35%伴有癌灶。Ip/s,0-IIa/b/c,0-III)。息肉样腺瘤在胃癌的癌前病变中不是特别重要，因为5%以下的胃癌是起源于0-Is腺瘤。0-Is型胃癌黏膜下浸润的风险高，0-IIc型胃癌黏膜下浸润的风险更高。胃癌黏膜下浸润深度<500㎛(Ly0, V0)，淋巴结转移的风险<5%，但浸润深度达sm2>500㎛时，淋巴结转移的风险则高达21%。胃型胃腺癌常伴有微卫星不稳定性，是从非化生胃上皮即“从头发生”或从幽门黏液腺的小腺瘤发展而来。胃型分化型癌占早期胃癌的8%~24%，通常是边界模糊、表面不褪色的IIb或IIc型病灶。这种胃癌较肠型胃腺癌体积大，并更容易出现黏膜下浸润。进展期胃型和肠型癌经常是多表型的，并且局部呈弥漫性生长，这主要是由E-cadherin基因CDH1 失活，如双等位基因甲基化导致的。
早期弥漫型胃腺癌病灶常表现为表浅平坦型(0-IIb型)或表浅凹陷型(0-IIc型)，此类型病灶在黏膜及黏膜以下可见癌细胞弥漫性浸润，这些癌细胞具有高度的细胞异型性(组织学分级大多为G3)。微小弥漫型胃腺癌(直径<5mm)难以被观察到，常常表现为胃黏膜上的微小淡斑。在60岁以下受试者中发现此癌（由CDH1种系突变引起)的起源是同步多灶性的,而且肿瘤病灶是很难发现的。所以在疑似病例中，诊断必须建立在分子遗传学基础上。有遗传缺陷的患者应当预防性地行胃切除术。食管癌的类型包括：鳞状细胞癌和 Barrett食管柱状细胞来源的腺癌(CLE)(图2.3)。无论哪种类型，食管上皮的慢性炎症都是诱因。
图2.3 (a)Barrett 食管癌的组织形态和(b)食管鳞状细胞癌的组织形态分别显示：(a)Barrett食管的非典型腺管，(b)具有委状上皮延伸和角蛋白珠的不规则的鳞状细胞巢。 慢性食管炎—异型增生—癌的肿瘤发生机制，一开始是由多种有害因素导致的，后来其主导因素是胃食管反流中的胃酸、蛋白酶和胆汁。1.柱状上皮异型增生——癌路径(Barrett癌) 慢性糜烂性反流性食管炎的黏膜愈合是由柱状上皮化生完成的，并最终引起了异型增生。引起柱状上皮化生的其他因素是过度吸烟和饮酒。几乎所有食管远端和胃食管交界外的腺癌都起源于Barrett食管上皮，并通过“肠化生—异型增生—原位癌”顺序发展而来。Wnt-β-catenin 路径的激活和 p53基因突变参与了大部分早期食管癌的发生与发展。低级别瘤变可以逆转恢复成正常上皮，也可以进展为高级别上皮内瘤变(HGIN，其中30%的 HGIN有癌灶。Barrett 食管中难以观察到的扁平病灶(0-IIa-c)是肿瘤病变最常见的大体类型。
慢性食管炎是由多种刺激因子刺激鳞状上皮产生的，刺激因子包括：腐蚀性损伤(烫的饮料和食物)、长期酒精刺激、烟草刺激、营养缺乏(维生素A,B1-B6,C;锌)、慢性病毒感染(比如：人乳头状瘤病毒)。慢性炎症合并致癌因素导致了鳞状上皮异型增生。上皮的不典型增生被分为低、中、重度3个级别。
早期病灶，如明显的上皮内肿瘤(HGIN)或原位癌，表现为红色斑点、小灰白斑、黏膜隆起样斑块。这些病变中接近半数位于食管的上1/3和下1/3，接近10%是多发病灶的。其绝大多数是高分化或中分化的鳞状细胞癌(G1/G2)，但由于食管较薄的黏膜下层有丰富的淋巴血管，早期局部扩散的风险是很高的。切除的标本需要延展定位后送往病理实验室，用大头针包埋在一个软木板或橡胶板上(每1.5mm钉一个大头钉，距离标本边缘0.5mm),并浸渍4%的甲醛溶液。推荐将标本切成2mm厚的薄片在显微镜下连续观察。●肉眼类型和亚型。
●低、高级别上皮内瘤变或癌。 ●标本切除边缘的完整性。 ●超过黏膜肌层的任何黏膜下浸润。 根据病理报告确定局部切除后的安 全性，以及是否需要追加外科手术： ●定性标准(肿瘤分级、淋巴血管浸润、肿瘤出芽生长、筛状结构)。 ●定量标准(黏膜下浸润的幅度和深度)。 a.一致。 b.非浸润：无明显浸润。 c.按照日本不典型增生标准，高级别腺瘤或异型增生可以被认为是非浸润癌。 d.黏膜内浸润即浸润至黏膜固有层或黏膜肌层。 如上所述，浸润深度与淋巴结转移相关联(表2.1)。如果肿瘤浸润部位中可以准确判断出黏膜肌层的结构,黏膜下浸润的定量测量就从黏膜肌层的下限开始。切除标本的严格分析给治疗性内镜提供了一个很好的疗效评价标准，既能避免非肿瘤性病变的外科手术，又能避免已有黏膜下浸润肿瘤的内镜治疗(R1/R2)。
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