ARDS 机械通气：现状如何？

ARDS 保护性通气策略的当前概念

  

         到 2000 年 ARDSNet 研究发表时，在理解 VILI 发展的炎症和凝血的分子生物学机制方面已经取得了实质性进展。由于这项研究，我们开始了解 ARDS、VILI 和多器官功能障碍之间的关联、导致多器官衰竭的综合征 (MODS)：ARDS 相关死亡率的主要原因。在过去的 20 年中，“保护性通气”已经从 LPV 最初的三大支柱（即最小化应变、剪切力和高氧相关肺损伤）扩展到  包括右心保护性通气、膈肌保护性通气，以及最近的患者自伤肺损伤 (P-SILI) 的可能性。

肺保护通气(LPV)

最基本的肺保护性通气是将 VT 与现有的功能残气量（FRC ）相匹配，根据严重程度，在 ARDS 中平均 600-1800 mL。这样做在很大程度上防止了导致细胞损伤和加剧疾病相关炎症的全肺和局部过度膨胀。VT 为 4-8 mL/kg 的目标是维持 P_plat < 30 cm H2O 和弹性驱动压或 P_DR（即 P_plat-PEEP）< 15 cmH2O。P_plat 和 P_DR 分别是肺压力峰值和肺潮气压力变化的间接标志。然而，即使在严重的 ARDS 中，当 FRC 显著降低时，尽管实现了目标 VT 和 P_plat（即分别为 6 mL/kg 和 28 cmH₂O），但非依赖性区域仍会发生严重的过度膨胀。新出现的证据表明，将 P_DR 目标定为 < 13 cmH2O 可能会降低死亡风险的进一步增加，以及幸存者的肺功能改善。

当阻塞/塌陷的周围气道和肺泡反复被迫打开，然后在潮汐通气过程中重新塌陷时，就会发生剪切性损伤。由于异质性损伤的肺部分布应力不均，大多数肺泡的剪切损伤发生在邻近的正常结构和损伤结构之间的界面上。当PEEP稳定了新复张的肺泡时，剪切性损伤就会减少，与VT相关的应变性损伤的影响也会减少，因为它提供了更大的表面积来容纳VT而不产生不成比例的压力。然然而，只有当肺泡复张大于相应的区域过度扩张的未闭陷肺泡时，才会发生这种情况。最后，肺内分流和低通气/灌注区域也会减少，因此，FIO2可以减少到无毒的水平（即<0.60）。

右心保护性通气

     

   肺血管是一个低阻力、高顺应性的系统，反映在右心室（RV）薄薄的肌壁上，因此在肺血管阻力持续升高的情况下，肺血管特别容易衰竭。ARDS的特点是明显的肺动脉和毛细血管内皮损伤，导致动脉和微血管血栓形成，低氧血症、高碳酸血症和酸中毒引起的血管收缩，肺水肿引起的血管压迫，以及肺泡过度充气。随着时间的推移，这些急性变化演变为慢性阶段，其特点是血管平滑肌肥大、纤维化和毛细血管闭塞。

持续的肺动脉高压会导致 RV 功能障碍。在 ARDS 中，这通常会发展为急性肺心病 (ACP)，表示右心室缺血。如果不逆转它最终会导致左心室衰竭和进行性全身性低血压。LPV之前，ARDS中ACP的发生率通常达到60%，而LPV期间为22-25%。但在严重的ARDS中，ACP的发生率仍可达到50% . 此外，在严重 ARDS 中，卵圆未闭相对常见 (~16-19%)，其中从右到左的心内分流使呼吸机管理更加复杂，尤其是当 Pplat 和 PEEP 高度升高时.

当既不存在高 Pplat 也不存在高 PEEP 时，ACP 似乎不会增加 ARDS 的死亡风险。尽管如此，严重 ACP 的死亡率显著高于不存在 ACP（57% 对 42%，P = 0.03）。严重 ACP 是 与 ARDS 死亡率独立相关的四个因素之一，其他因素是：PaO2/FIO2 < 150 mmHg，P_DR > 18 cmH2O，动脉二氧化碳分压 (PaCO2) > 48 mmHg，以及肺炎作为主要病因。

RV 保护性通风的主要特征是保持 P_plat < 27 cmH2O、P_DR < 18 cmH2O 和 PEEP < 10 cmH2O。除非内源性 PEEP 发生（或恶化），否则滴定呼吸频率以保持 PaCO2 < 48 mmHg。如果这些措施不充分（或不可行），辅助治疗，如俯卧位、体外膜肺氧合 (ECMO) 或体外 CO2 去除 (ECCO2R)， 推荐使用吸入血管扩张剂和吸入血管扩张剂。俯卧位和吸入血管扩张剂也会使 ARDS 患者的 RV 功能改善和/或肺动脉压降低。此外，ARDS 中最大的 ECMO 试验报告了 P_plat、PEEP 和 PaCO2 的显著降低，氧合增加表明 RV 功能相应改善；这在之前的病例报告中已观察到。

VILI中的力量传递和体外支持的作用

在吸气过程中，肺部储存了克服组织弹性反冲力所需的能量，反过来驱动被动呼气。这一事实修改了VILI和LPV的概念，提出VË需求起了作用，因为应变/应力的重复性代表了从呼吸机转移到肺部的力量。然而，这涉及到3个具体的 '前提条件'（注意事项）：1）'婴儿肺'（ARDS严重程度）的相对大小决定了组织接受潮式能量脉冲的 '能力'，2）受伤和非受伤组织承受重复能量脉冲的相对耐久性（或 '脆弱性'），以及3）VILI发生后的持续时间或累积功率转移。在动物模型中，转移到肺部的机械动力 > 12 焦耳/分钟与 VILI 相关，并且与 ARDS 的死亡率独立相关。

ARDS中升高的VË需求反映了代谢率和生理死腔分数（VD/VT），从轻度到重度ARDS明显增加；而CRS相应减少。因此，在重度ARDS时，当肺部损伤（和组织脆弱）最严重时，最高的能量转移可能会加剧VILI。虽然可以通过诱导允许性高碳酸血症来减少能量转移，但这也有固有的缺点。高碳酸血症引起的呼吸驱动力的增加会引起严重的呼吸困难，并可能加剧不同步性，抑制不同步性需要大量使用镇静剂，并经常需加用神经肌肉阻滞剂。

在这种情况下，ECMO 或 ECCO2R 都有很大的优点。ARDS 中由VV- ECMO 提供的肺保护主要集中在为静脉血供氧，以通过减少 FIO2 和 PEEP 需求来降低 VILI 风险。相反，当心输出量受损时，VA- ECMO 部分支持全身 O2 输送。自 1970 年代初以来，ECMO 已用于严重 ARDS。然而，由于同期实践包括大 VT 通气，ECMO 的潜在益处并未实现（无论有无 ECMO，死亡率 > 90%）。

到1984年，ARDS的体外支持已经纳入了ECCO2R与低频压力控制、反比例通气（PC-IRV）相结合的理念，将P_plat限制在30-35 cmH2O，以促进 '肺部休息'。一项小型观察性研究报告显示，死亡率低得惊人，仅为23%（预计死亡率>90%），但由于存在许多方法学问题，难以解释。1994年，一项关于 '肺休息 '的随机对照试验，将PCIRV（P_plat/PEEP：45/24 cmH2O，VT：3 mL/kg，呼吸频率：3）与ECCO2R的方案容量通气（高PEEP（16 cmH2O）和中等VT（10 mL/kg））进行比较。2009年的 'CESAR '试验比较了由PCV（P_plat/PEEP：20-25/10-15 cmH2O，呼吸频率：10，FIO2：0.30）和VV-ECMO组成的 '休息策略 '与ARDSNet的低PEEP LPV策略，ECMO组的死亡率大大降低（分别为37%与49%）。然而，在其他方法学问题中，没有关于实际遵守ARDSNet方案的文件（即只是 '鼓励 '使用该方案）。这引起了对该研究内部有效性的严重关切。

 与 Express 和 ARDSNet 试验中使用的完善的方案化 LPV 管理相比，ECMO 和 ECCO2R 用于 ARDS 的最新随机对照试验也没有发现死亡率方面的益处。  然而，'EOLIA '试验的结果是耐人寻味的，因为ECMO的死亡率有明显的改善趋势（35% vs. 46%，P=0.09），而且根据治疗失败的情况进行分析（即ECMO组的死亡率与LPV组转入ECMO治疗的死亡率），也有明显的改善）：35% vs. 58%，P<0.001。

然而，与不需要ECMO的对照组受试者相比，交叉组在随机时有更严重的肺损伤和更高的死亡率（分别为57%和41%）。这项 '意向性治疗 '试验因无用而提前终止，使研究的解释变得模糊不清。一个合理的解释是，对照组的高死亡率是由于病情较重的交叉受试者似乎没有从ECMO中受益。两个治疗组都非常自由地使用了用于严重ARDS的全部辅助疗法。因此，尽管使用了LPV、较高的PEEP和多种辅助疗法，严重ARDS的病情仍在恶化，这表明增加ECMO不太可能带来好处。

ECMO 作为重症 ARDS 的抢救疗法可能会继续下去。EOLIA 试验的缓慢招募（6 年）表明 ECMO 合理地仅适用于一小部分ARDS 病例。此外，“REST”试验的明显阴性结果和严重不良事件的高发生率 (31%) 使得不太可能在不太严重的 ARDS 中常规使用 ECCO2R。

呼吸肌生理学和机械通气

呼吸肌生理学研究极大地启发了我们对病人与呼吸机的相互作用、呼吸机的依赖性以及VILI和MODS的潜在恶化的理解。从20世纪70年代中期开始，负荷呼吸和肌肉疲劳成为人们关注的焦点，十年后出现了与辅助机械通气有关的研究。这些研究表明，患者在机械吸气的大部分或全部过程中都会继续努力。在此之前，人们普遍缺乏好奇心，尽管几十年来临床上遇到过病人 '与呼吸机斗争 '的情况。这些研究将叙述翻转到呼吸机（以及临床医生）'与病人斗争'。

    膈肌保护性通气呼吸功常常超过生理“静息水平”，这引起了特别的担忧，即膈肌疲劳/衰竭的患者可能得不到足够的促进恢复所需的支持。这促使对危重疾病期间呼吸肌损伤的进一步探索，区分了两种对立的机制。“使用萎缩”描述了健康受试者和患有慢性肺病的受试者因过度工作量而引起的呼吸肌炎症。即使在短暂承受最大负荷后也会发生这种情况。临床上，延迟性膈肌损伤和炎症现象（在短暂的强化负荷后 3 天发生）导致膈肌无力；使膈肌更容易进一步疲劳和受伤。因此，在急性呼吸衰竭发作后或在撤机试验失败后不允许充分休息一段时间，可能会导致慢性疲劳并自相矛盾地延长对呼吸机的依赖。

此外，脓毒症会导致膈肌损伤，其中膈肌表现出过度的促炎基因表达，从而产生细胞因子。脓毒症中的被动机械通气显着减少了肌肉损伤并改善了膈肌力的产生。在入住 ICU 时，大多数 (64%) 患有急性呼吸衰竭的受试者 表现出与败血症或疾病严重程度相关的膈肌无力，预后较差。因此，将膈肌功能障碍主要归因于机械通气实践可能会产生误导。

相比之下，呼吸机引起的膈肌功能障碍（VIDD 或“废用性萎缩”）是由于长期被动通气和肌电图刺激丧失导致膈肌产生力的能力逐渐丧失（例如~40-50%）；其持续时间似乎与物种有关（例如兔子为 1 天，狒狒为 11 天）。在接受长期被动通气的危重患者中，6 天内膈肌强度逐渐降低 32±6%（在~3- 4 天）。这些发现与肌纤维损伤和肌肉萎缩的证据一致。废用性萎缩后肌肉收缩的恢复可能会增加对负荷引起的损伤的脆弱性。

相反，在自主触发的机械通气的动物模型中，与被动通气相比，膈肌无力的情况大大改善，3天内的强度下降分别为14%和48%。其他研究发现，与被动通气相比，用自主呼吸定期中断被动通气可以减轻膈肌的质量和强度损失。在一项获得活体组织的临床研究中，在8天的疗程中，能够在约36%的时间产生自主努力的受试者，与那些3天的被动通气疗程相比，膈肌损伤明显减少。

综上所述，膈肌保护性通气的策略涉及一种涉及镇静和呼吸机设置的双管齐下的方法。首先，是限制被动通气的持续时间和发生率，并防止过度的通气支持不必要地抑制患者努力。其次，避免长时间的高负荷呼吸，尤其是在急性呼吸衰竭的早期。其中许多患者表现为急性膈肌无力、肌肉损伤和疲劳；其解决（取决于几个因素）可能需要一到几天的时间。

ARDS患者自发性肺损伤的概念

肺部压力是由气道正压或肌肉收缩产生的胸膜负压产生的跨肺泡压力，是辅助呼吸的 '推拉 '概念的基础。在正常的肺部生理结构下，膨胀的压力跨越流体状结构，相对均匀地传递压力，因此除非在极端条件下，否则VILI或P-SILI的风险可能降到最低。

静水机制也可能有所贡献，因为强烈的胸内负压会增加静脉回流和左心室后负荷，导致肺充血和肺动脉高压，类似的机制似乎是精英运动员因肺毛细血管应力衰竭导致短暂急性肺损伤的原因。在比较正压通气与负压通气时，一项研究发现，尽管 VT 和相对驱动压相同，但胸膜内负压与肺血管内压正压相比，肺水肿明显更大。

在镇静的ARDS受试者中，以约7ml/kg VT的速度辅助LPV时，观察到平均食道压波动为14-17cmH2O。LPV 的临床前急性肺损伤模型（VT：~8 mL/kg，P_plat：30 cmH2O）发现，只有 5 cmH2O 的吸气食管压产生 35 cmH2O 的跨肺压，从而加剧了肺损伤。

然而，自主呼吸的负面影响可能取决于急性肺损伤的基本严重程度。在上述临床前模型中，轻度肺损伤期间的自发呼吸发生在较低的Pplat和较低的努力，导致背侧肺复张，改善氧合，几乎没有组织学影响（与被动通风相比）。相反，严重的肺损伤在较高的P_plat基线上刺激了更大的自发努力，（矛盾的是）促进了周期性的减少复张，与被动通气相比，氧合和肺损伤都恶化了（见下文）。临床前模型还观察到“隐匿的 Pendelluft”运动，其中膈肌收缩将肺泡容积从非依赖肺区域重新分配到依赖肺区域，导致依赖肺的矛盾过度膨胀，而不会改变输送的 VT。

P-SILI的另一个方面是，在ARDS的急性期，过度的呼吸努力会促进液体渗出，使肺水肿、气体交换和CRS恶化。在负荷呼吸时，代偿性的呼气肌收缩会进一步加剧，通过对应用的PEEP产生反作用力来促进呼气肌舒张。相反，在被动通气过程中，PEEP有利于肺水肿的清除，而在ARDS中，肺水肿的清除已经被明显抑制了。

重要的是要认识到我们正处于了解 P-SILI 潜在临床意义的早期阶段。当产生的整体应变限制在 5-8 mL/kg 与 12-15 mL/kg 之间时，胸膜负压波动引起的肺损伤程度可能很大，并且在平衡影响结果的风险因素方面具有临床意义。在将镇静措施改变为针对 PSILI 的“预防措施”之前，必须更好地理解这些问题（见下文）。

危重病期间自主呼吸的影响

在 IMV（间歇指令通气） 出现之前，所有撤机都是通过自主呼吸试验 (SBT) 完成的，这反映了呼吸机技术的局限性。在此期间 IMV 提供的优点是：1) 在呼吸驱动力升高的辅助通气期间避免低碳酸血症，2) 对抗与高 PEEP 相关的心输出量抑制和 3) 通过允许更长时间的运动再调节而不会过度不适，为难以撤机的患者提供部分 VË 支持。

起初是一种恢复阶段的策略，后来转变为一种流行的主要通气模式。当时，支持IMV的理由受到了批评，同时也有证据表明它不能提高脱机的效果。后来证明，随着IMV速率的降低，呼吸驱动力增加，所以强制呼吸并没有减少病人的呼吸工作量。这可能增加了急性膈肌损伤和慢性膈肌疲劳的风险。

尽管对虚弱患者进行早期 SBT 尝试的耐受性较差，但临床医生可以迅速干预以提供适当的膈肌休息时间和快速恢复（即避免慢性膈肌疲劳）。相反，IMV 支持者建议逐步降低强制呼吸支持频率 “只要发生自发呼吸努力并且无论其他测量结果如何，动脉 pH 值保持 > 7.30。”

将 IMV 作为主要通气模式的基本原理是基于包括难以撤机的概率及其起源的性质的误解。随之而来的是一个积极的反馈循环：随着 IMV 的流行，大多数患者可能“难以脱机”的错觉也出现了 ；需要温和地过渡到无辅助呼吸。逐渐脱机的理念在 1980 年代无缝转移到 PSV。总是以升高的水平启动 PSV 的趋势被怀疑地解释为“积极脱机”。

1990 年代中后期的大型前瞻性试验证明了逐渐脱机作为标准做法的可信度不高。不管撤机方式如何，逐渐退出的策略实际上将机械通气持续时间延长了 6-9 天。此外，发现每天一次 SBT 在减少撤机持续时间方面优于 IMV 和 PSV。最有说服力的一项主要研究检查了在急性呼吸衰竭中撤机技术，发现 89% 的潜在合格受试者通过了他们的初步筛查 SBT，因此无法入组。这证实了之前的观察结果，即超过 70% 的机械通气患者可以毫无困难地恢复无辅助呼吸。此外，每日计划的脱机筛查准备就绪后进行 SBT 显著减少了机械通气持续时间。在 ARDS 中，每日筛查、SBT 和保守镇静实践相结合，将机械通气的中位持续时间和 ICU 住院时间缩短了 5 天。

ARDS 中的复张和去复张

“充血性肺不张”的遗留问题

  

   在了解如何对ARDS患者进行最佳通气方面，一个挥之不去的问题是从20世纪50年代继承下来的。'充血性肺不张 '是由Jenkins及其同事创造的，用来描述术后呼吸衰竭的病理结果，这在二战和越战期间的创伤病人中尤为常见。然而，Jenkins等人最初的病例系列主要是由腹部感染或外伤的受试者组成，他们出现血流动力学不稳定和发烧；表明是脓毒性休克。主要的病理结果是明显的毛细血管充血和肺泡出血，只有少数受试者的肺不张是突出的发现。

   

      Ashbaugh 及其同事也使用充血性肺不张这个术语来描述 ARDS，但他们模糊的措辞表明肺不张、间质肺泡出血和肺水肿是同样普遍的发现。相比之下，同期和随后的病理研究都发现肺泡充盈（不是肺不张）是 ARDS 早期渗出期的主要异常。1967 年之后，修饰词“充血性”被删除，而奇怪的是，描述词肺不张仍然存在。

  

这产生了一个意想不到的后果，其中肺不张被误解为意味着急性受伤的肺可能被“完全恢复”，因此（至少在潜意识上意味着恢复到正常状态。这反过来又促进了这样一种观点，即通过有利于更高 PEEP 和复张操作、PC-IRV、APRV 和高频振荡通气 (HFOV) 的开放式肺导向策略可能会改善患者的预后。然而，当最终在大型随机对照试验（如果曾认真尝试过）中进行测试时，结果令人失望。

在急性肺损伤的油酸模型（与 ARDS 的渗出期非常相似）中，依赖区的气体体积减少不会因为肺泡充盈而导致塌陷。这在解释压力-容积曲线中较低的拐点时产生了相当大的问题。起初被认为表示“肺泡完全复张”，后来被解释为非依赖性受伤肺的“复张开始”然而，一个较低的拐点可能代表了水肿的、非塌陷的肺部充气的初始阻抗，通过置换水肿而从充满液体的空隙过渡到充满气体的空隙，或者克服内在的PEEP。

这并不是说压迫性肺不张在 ARDS 中没有作用。相反，它是再次强调并重新关注外周气道阻塞/塌陷和肺泡充盈在 ARDS 中所起的关键作用。最重要的是，ARDS 中的“全肺复张”既不合理也不必要。检查肺复张（无论实际意味着什么）的 CT 研究估计，ARDS 中组织实变约占肺的 25%。此外，ARDS 中氧合的改善并未转化为具有临床意义的结果。ARDS 的死亡率主要是由于存在或 MODS 的发展，与 VILI 密切相关，而不是严重的顽固性低氧血症（见下文） 。

婴儿呼吸窘迫综合征和开放式肺通气 

开放式肺通气（HFOV、PC-IRV 和 APRV 在概念上与之相关）的理论基础起源于治疗婴儿急性呼吸窘迫综合征。产生同质的肺塌陷以及同质的肺复张/再充气。这些模型从根本上偏离了 ARDS 的力学和病理学，因此倾向于促进对开放肺策略治疗 ARDS 的潜在有效性的误导性概括。并非巧合的是，在 1991 年引入开放式肺通气概念之前，Lachman 博士之前的大部分工作都集中在透明膜疾病的治疗上。

快速与慢速的肺区间

   

 ARDS的一个未被重视的方面是快速和慢速肺部的存在。反映了肺部损伤的分布和严重程度。这形成了我们对复张潜力和去复张的看法；这反过来又影响了我们如何解释在任何设定的P_plat和PEEP下复张的有效性。在中度至重度ARDS的渗出期，这一点非常值得怀疑。

  

         在婴儿的PC-IRV期间，在PEEP、成人的PC-IRV和俯卧位的反应中，都观察到了慢速区间的存在。仔细检查 ARDS 中肺区间的存在和时间进程的前瞻性研究观察到的时间段从几分钟到几小时不等。所描述的内容可能反映了重新开放塌陷或阻塞的外周气道/肺泡管和肺水肿重新分布的影响；其时间过程由几个因素决定（例如，水肿的数量和粘度、气道膜表面张力、支持外周气道的径向牵引力、渗出液的物理阻塞、功能性表面活性剂的存在和数量、以及炎症细胞和细胞碎片的存在）。这些反过来决定了应用气道压力和操作持续时间的相互作用如何影响复张操作和复张增强模式的潜在有效性。此外，单次呼吸内复张的时间过程非常有限（即约 85%发生在 2 秒内）。

两个临床意义由此产生。首先，PC-IRV 或 APRV（例如 2:1 及以上）期间的激进的时间倒置在复张方面几乎没有效果。更重要的是，这些方法中的氧合改善可能反映了内源性 PEEP 的影响，其分布不确定，在损伤较少或正常组织中可能更高。相反，持续高胸内压的负面后果包括在非依赖区域、肺心病风险增加和血流动力学受损；因此增加了可能使全身炎症持续存在的重要交换器官的低灌注和缺血风险（见下文）。

ARDS 中 IRV 的最初理由是假设随着呼气的进行，充气不足的肺泡越来越容易受到静水压力的影响。因此，缩短呼气时间以“在下降过程中以临界容积抓住肺”将降低塌陷的风险。然而，依赖肺区域的复张通常从 PEEP < 15 cmH2O 开始，很少< 20 cmH2O，因此在管理ARDS时没有必要进行时间倒置。

其次，观察到的缓慢肺区的反应，正如随着时间的推移逐渐复张所证明的那样，表明阻塞和塌陷的外周空间的复张需要在潮气换气过程中长时间重复施加压力。并且由于复张操作仅应用几分钟，任何测试压力水平的实际或“最佳”功效仍然未知。

最后，HFOV的理论吸引力在于它可以避免对流性气体流动和区域时间常数差异对区域肺部过度膨胀的影响，从而防止VILI。但这些问题很可能在HFOV期间发生，因为区域时间常数的异常可能导致区域 '静态过度膨胀'。

当前对ARDS中复张和去复张的理解和影响

CT 研究观察到，肺中部区域的最大复张发生在 20-30 cmH2O 的 Pplat 之间；而背侧区在~20 cmH2O 的 Pplat 处开始复张，背侧通气的最大增量变化也发生在 30 cmH2O 的 Pplat 处。当 PEEP 低于 10 cmH2O 时，背侧既明显又迅速。

这些发现意味着，在没有明显的胸外压迫力的情况下，在产生 25-30 cmH2O 的 P_plat 的 VT 处，~10-15 cmH2O 的 PEEP 水平可能足以在相对无毒的 FIO2 下实现足够的氧合。这在几项主要的 LPV 研究中得到了反复证实。

PEEP：治疗与支持疗法

   

        ARDS 中以复张为导向的通气策略（即 IMV Super-PEEP、PC-IRV 和 APRV）的一个有趣方面是其在创伤治疗中的倡导。创伤相关的 ARDS 通常涉及用液体和血液制品进行大容量复苏，以增强肺部通过间接途径造成的损伤（即与输血相关的急性肺损伤或 TRALI）。创伤诱发的毛细血管渗漏综合征 (TICS) 通常由晶体溶液在称为输血相关循环超负荷 (TACO) 的情况下加剧的严重损伤引起。损伤后 TICS 的持续存在是复杂且多变的，而 TACO 的临床表现通常与 TRALI 重叠并与 TRALI 相似。

  

        TICS 可能会导致进一步的并发症（即全身水肿、腹水和腹腔室综合征），这些并发症通常需要以肺复张为导向的通气策略。PEEP 对抗促进肺水肿形成的实质内静水压力，以及与胸壁顺应性降低相关的压力。

  

此外，TICS的一个突出特点是严重的低蛋白血症。ARDS肺泡水肿的蛋白浓度与血浆相似（即>75%），因此TICS引起的低蛋白血症降低了水肿粘度； 从而减少“屈服压力”和恢复阻塞的外周气道和重新分布肺泡空间水肿所需的时间。这可能比没有过度水合的 ARDS 发生的情况（例如肺炎）更大程度地提高肺复张的功效。Ashbaugh 和他的同事们建议尽可能多地观察 PEEP 似乎在液体超负荷的创伤受试者中“逆转综合征”。这引起了 PEEP 作为“治疗”的错觉。相比之下，Ashbaugh 及其同事观察到，在与肺炎或吸入相关的 ARDS 中，“疾病可能会持续很长时间并且难以治疗”。

VILI、器官交互、ARDS 表型和多器官功能障碍综合征

 

      VILI 和膈肌损伤导致全身炎症，导致 MODS 并最终导致多器官衰竭：ARDS 死亡率的主要决定因素。这是通过“器官交互”发生的，一个器官中的毛细血管内皮损伤（产生促炎、促凝、化学引诱介质） 溢出到体循环中，激活远处器官内皮的炎症反应。高度血管化的交换器官（如肾脏、肠、肝脏）往往是最初的和最脆弱的器官；进而引发一种自我延续的伤害模式。在 ARDS 中，肺肾功能障碍是 MODS 的早期表现，具有深远的后果，因为 ARDS 中的继发性肾功能衰竭会增加死亡率（即约 60-80%） 。

尽管经过数十年的研究，ARDS 中使用的大多数疗法（尤其是药物疗法）都无效。因此，越来越明显的是，用于定义 ARDS 和败血症等综合征的临床标准在理解开发有效药物治疗以及更精细的机械通气方法所需的基础生物学方面本质上是不够的。ARDS 的特殊之处在于引起急性肺损伤的各种有害因素、其产生的广泛生理异常、相关的生物学途径和基因表达，以及该综合征如何随着时间的推移而演变或消退。

ARDS 研究的当前趋势涉及根据我们理解的最新进展制定策略。这包括不同的临床表现，例如大叶与弥漫性肺损伤、低氧血症的严重程度，以及最近促炎介质与内皮功能障碍标志物之间的相互作用，这些标志物区分早期消退与持续性低氧血症。新研究仍在试验控制炎症的特定基因表达，这可能提供对 ARDS 的更全面了解，以及针对某些 ARDS 表型的高度特异性新型药物疗法的可能性，或者更有效地针对当前疗法。该领域的研究已经识别出与炎症反应谱相关的 ARDS 亚型（即未发炎、反应性、低反应性和高反应性），表明存在“可治疗性状”，其意义超出了 ARDS。希望的结果是开发出更多“个性化药物”来治疗 ARDS 和其他危重疾病。

来源：MECHANICAL VENTILATION IN ARDS: QUOVADIS? RESPCARE 2021; 10.4187/respcare.09832