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郁热的临床特征 郁热，由于致郁原因不同，所郁部位之异，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，故其临床表常复杂。尽管症状千差万别，但由于其具有热郁于内的这一共同病理基础，因而临床表就有共性可循。 下面从脉、舌、神色、症分述之。 （一）脉 郁热的典型脉象是沉而躁数。脉何以沉？维持脉的正常运行有两个因素：一靠阴血充盈、二靠阳气之鼓荡。郁热的一个重要病理改变就是气机郁结，使气血不能外达以充盈鼓荡血脉，故而脉沉。 正如《四言举要》所云火郁多沉”。脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。气郁轻者，脉不浮，可中取而见，如杨栗山云：“凡温病脉，不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中也”，此即指气郁较轻者。 气郁重者，脉不仅不浮，反而见沉、见伏，甚至脉厥。如《温病条辨》“阳阴温病……脉沉伏，或并脉亦厥”，此亦郁极重而致脉厥者。 脉何以躁？因热邪郁伏干内使然。热为阳邪，主升，主动，气机郁结，热伏于内，必不肯宁静，躁动不安，奔冲激荡，扰动气血，故脉躁数急迫。 如《医家心法·诊法》云：“怫郁之脉大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重奔，气血滞泣，脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥，例《伤寒论》208条“阳明病脉迟”。 热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。 对此，杨栗山曾告诫曰：“凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒。” 二者区别关键在于沉候有力无力，沉取按之无力者，即为虚寒；若沉取按之躁急有力者，即为实热。正如《四诊抉微》曰：“阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤微之辨。” (二）舌 郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。 但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。 若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白；湿初化热苔白腻微黄；湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥，则苔千黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉，舌质深红或绛紫。 （三）神色 郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏，若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。 （四） 症 郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等。热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。 热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘、气粗。热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满；热淫于肝则动风；热邪迫血妄行则动血发斑；郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗；郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。 以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。至于症状，千差万别，只作参考。所谓外寒内热，仅指典型郁热证而言，多数没有外寒的表现，不可因无外寒而否定郁热的存在。 四、郁热的治疗 因为郁热证的病机，一是气机郁滞不畅，二是热郁于内不能透达，所以针对上述病机，则郁热证的治疗原则为宣畅气机，清透郁热。 如何宣畅气机？ 原则是祛其壅塞，展布气机。因造成气机不畅的原因众多，六淫外袭，或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者，须祛邪以畅达气机，若情志怫郁而气机不畅者，则须行气理气以疏达气机，若正气虚馁而气机不畅者，又宜扶正以畅达气机。总之，要针对造成气机不畅的原因，有的放矢。 如何清透郁热？ “热者寒之”里有热邪，故当以寒凉之品清之。但清热时，一定要勿过寒凉，因过寒则遏伏气机，则热邪更不易透达，当选用寒而不遏之品清热最宜。 经云：“火郁发之”。热郁亦即火郁，亦当发之，所以在治疗郁热证时，当以发之为首务，而清居其次。 升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。 方以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风胜湿，清热解郁，升而不霸，为阳中之阳。 蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。 姜黄为佐，气辛味苦，行气活血解郁。 大黄为使，苦寒泻火，通腑逐瘀，推陈致新，擅降浊阴。 气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解，故凡郁热者皆可以升降散主之。由于致郁原因各异，热邪轻重之殊，正气强弱不同，故临床使用升降散时，尚须依据病情灵活化裁。 因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲等。 温邪袭肺致郁者，加淡豆豉、梔子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等。 情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等。 瘀血而致热郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草等。 痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌、川贝母、黛蛤散、杏仁、竹沥等。 食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等。 阳明腑实热郁者，加芒硝、枳实，郁热重者加石裔、知母、黄芩等，热郁津伤加芦根、天花粉、石斛等。热郁兼气虚者，去大黄加生黄芪、党参、升麻、柴胡等，肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、龙胆、栀子、石决明等。总之，应用广泛，加减颇多。 郁热经治疗透达之后，可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象，此非病情加剧，乃郁热外达，肌表之热反呈显露之象。 判断郁热已然外透的主要标志有五： 一为脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象。 二为舌由绛紫干敛转红活而润。 三为周身四肢由逆冷转四为神识由昏昧转清。 五为由无汗转周身荥絷之正汗。 |
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