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北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创  讲者介绍 陈维文，副主任医师，临床医学博士。学会任职：中华中医药学会皮肤科分会委员、中国民族医药学会皮肤科分会理事、中国中西医结合学会循证医学分会青年委员、北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会青年委员兼秘书、中华医学会北京分会皮肤性病学分会青年委员等。擅长诊治疾病及诊疗特色：擅长中医、中西医结合治疗银屑病、荨麻疹、脱发、自身免疫性皮肤病、皮肤肿物等。主要研究方向为皮肤病临床流行病学调查、中医文献整理、中医标准化和银屑病的中医药治疗等。 本文根据陈维文在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。  我今天要讲的内容，主要分四个方面：第一就是清热除湿汤的适应症分析；再有就是清热除湿汤的方解分析，清热除湿汤的来源分析和清热除湿汤的加减变化。 学习清热除湿汤，学习赵老，传承赵老的学术思想，不能直接跟赵老去交流，但是我们可以通过他身旁的人去了解一下赵老，来学习赵老，北京市隆福医院的林秉端教授今年也已经是95周岁了，林老学习赵老总结经验，首先给我们讲的就是行医准则。  第一条是医者为有道德之人。医者应该有父母心，医者仁者。我们首先从德行学习赵老高尚的医德。每一位赵老师身边的人，都会有这样的体会，他们讲的赵老不首先讲到赵老的技术，而首先讲的是赵老的德。赵老的医德、赵老的为人深深的感动了身边的人。我觉得这是对我最大的触动，我们学习一个人的学术思想，先学习怎么去做人，然后再去学习怎么去用药。林老讲赵老告诉他，技术必须要精益求精，中医乃是几千年的传统精华，中医的治疗要有整体观念，要向老中医学习。我们技术要精益求精，还要虚心向前辈学习，这也是我们能够通向成功的最好的道路，所以有人说学习一招一式不重要，学习怎么去用这一招一式最重要。 关于赵老非常有名的一句名言是：善治湿者，治皮肤病之半。说明赵老非常重视治湿，湿在皮肤病发病中起着重要的作用。我认为在赵老的特色除湿法里，有这五条来源于赵老的临床经验集，分别是：解毒除湿、健脾除湿、疏风除湿、搜风除湿、清热除湿，其中前四条出自《赵炳南赵老临床经验集》，清热除湿汤出自《简明中医皮肤病学》。这几个方每个后面都有赵老的一个特色的治疗方剂，比如解毒除湿有除湿解毒汤，健脾除湿有赵老特色的健脾除湿汤，疏风除湿有赵老的疏风除湿汤，搜风除湿有赵老的搜风除湿汤，清热除湿有赵老的清热除湿汤。我认为这几个方是赵老的特色，当然赵老还爱用除湿胃苓汤、参苓白术散等等健脾除湿的药，这些也是赵老除湿的方法，我觉得可能不是赵老的特色除湿法。  清 明 节 气  我们今天讲的就是最后一条的清热除湿汤，清热除湿汤非常有名，在我们科学习过的都知道清热除湿汤。我在十年前刚开始看病的时候，看完病之后我的老师跟我说，小陈你今天看了一个病人，看的特别好，他今天又来复诊了，特别夸你。我后来就去把这个病历调出来，回去一看，原来我开的就是清热除湿的合剂，当时心里有点小小的失落，觉得我开了那么多方，而开了赵老的清热除湿汤，不是我出的方子，但是效果好。另外还有我在抄方的时候能学到很多我平时学不到的东西，比如我在抄方的时候就可以发现哪个方子抄的最多，哪个老师的方子今天抄的最多，那肯定是患者评价疗效最好，我就向这个老师多学习。毋庸置疑，这里面清热除湿汤是被开的最多的方子。我就经常遇到这样的患者，说你给我开点儿清热除湿汤，我说你得看病，适不适合你，患者说：“你就别管了，你就给我清热除湿汤就行了，我每次犯病我都吃着，我只要吃一个星期就好。”遇到这种情况，我一般不计较，就马上开清热除湿汤给他了。在这里我就想到了，赵老说医者要有父母心，医者的仁者。患者才是你的老师，是你的衣食父母。反过来讲，医生要有仁，要有父母心，患者是你的衣食父母，所以患者教会了我很多东西，就包括清热除湿汤的应用，我今天晚上讲的一个重要的思想，就是那个患者说每次犯病，只要吃清热除湿汤，七付就能好。我们在临床中经常遇到这样的患者，他们肯定疾病不同，那他们有重要的共同点是什么呢？我们中医都辨是湿热证，我是这样总结的，这类疾病首先是炎症性的皮肤病，不论是感染造成的炎症，还是过敏造成的炎症，还是自身免疫紊乱造成炎症，都是炎症性皮肤病，表现就是红肿热痛。我们中医辨红是热；肿辨湿；热也是中医辨热；痛中医有时候辨成邪毒也会痛。既然炎症性皮肤病有红肿热痛，主要是红肿这两种表现造成的，热和湿是病因，我们辨证求因，合在一起，这种表现就叫湿热证。 证型有了，治疗就要清热除湿，方名也就叫清热除湿汤。清热药总共有四味，第一类清热泻火药是生石膏30克；第二类清热生津药是白茅根30克；第三类清热凉血药是生地黄15克；第四类清热解毒药大青叶15克。我们看一下中药学的大学教材里，清热药就分清热泻火药、清热生津、清热凉血药、清热解毒药，还有清虚火药。当然清热除湿汤是清实热药，不用清虚热药，所以清实热药已经用全了，这是从功效上去讲；如果从归经上讲，石膏归的是肺、胃，白茅根也归肺、胃，生地黄是肾，大青叶归的是肝、胃，所以清热清的是所有的热，五脏六腑的热，全方位的热；另外就是除湿，除湿药有三味，分别是利水清热解毒车前草12克，利水渗湿健脾的茯苓10克，还有清暑利湿六一散15克，这里边除湿药也比较全了，也是除了健脾除湿之外，实性的湿都能除了。这里边有一味六一散清暑湿热，那清热除湿汤是不是只夏天能用？实际上不是的，清热除湿汤春夏秋冬都能用，那为什么要用六一散呢？我觉得六一散用药非常有学问，六一散在治瘟病当中湿热证用的最多。在温热病外感热病篇里边讲，温热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便，所以湿和热在一起，就犹如和面，不容易分开，不是简单的说清清热除除湿就能解决。那通阳不在温而在利小便，怎么能分利小便、分清利湿，才是除湿热最难的，而这一步就是怎么把清热除湿分得开，依我来看六一散就非常重要，他就是能把热和湿分开，能把湿通过小便利走的一味药。讲完清热药、除湿药，还有清热除湿药，也就是清热燥湿药有两味，一味就是清热燥湿泻火解毒的龙胆草，另外一味就是清热燥湿泻肝定惊的黄芩。龙胆草清的是厥阴肝火，黄芩清肺热，这两味清热燥湿药的选择也非常重要，因为这两个脏对全身水湿的运行非常重要。清热除湿汤用的都是炎症性的皮肤病，是湿热证，并不是只有肝经湿热才用清热除湿汤。因为龙胆草和黄芩这两味燥湿药都是要他们通过肝的疏泄气机，通过肺的通调水道，把全身湿热运行的气机调开了，这样全身的湿热都可以治疗，所以用清热除湿汤的时候不要只盯住肝经湿热这一个方面。清热除湿汤还有一个分析比较好记，通过简单的数学加法，清热除湿汤有四味清热药、三味除湿药、两味清热燥湿药，总共九味药，也可以叫234除湿汤，非常好记。 清热除湿汤的来源是龙胆泻肝汤，龙胆泻肝汤历史上有非常多，我们最常用的龙胆泻肝汤，就是《医方集解》里的，也在《医宗金鉴》中记载。《医方集解》里汪昂解的龙胆泻肝汤分清热药、除湿药和佐使药，就像我说的龙胆泻肝汤里的清热药、除湿药、清热除湿药。龙胆泻肝汤的清热药也是有四味，一味是泻厥阴之热、肝经热的龙胆草六克，另外一味平少阳之热的柴胡10克，还有清肺热的黄芩9克，还有通利三焦，清三焦热的山栀子9克；除湿药也有三味，分别是泻肾经湿的泽泻12克，泻小肠湿的木通9克，泻膀胱湿的车前草9克；浊湿药里边两种，一个是养血补肝，分别是当归8克和生地20克，另外一个就是缓中和胃生甘草6克。从这来说我们也可以记成432，当然这里二是两种佐使药，一个是养血补肝，一个是缓中和胃养虚，补肝有两味药，所以龙胆泻肝汤也是十味药。大家知道龙胆泻肝汤里木通，应该是用川木通，关木通才是导致问题的药。关木通是马兜铃科的，而川木通不是，也没有马兜铃科的马兜铃肾病的副作用，所以大家用川木通就可以放心大胆的用龙胆泻肝汤。我们用方就要用全方，如果不用木通，我觉得这个方就不全，用的就不好。我觉得用全方对疗效也是非常重要的，你看这组方多么严谨，这十味药每一味药都有它的用处，不是随便加减的，所以用药就用原方，这也是我的学习体会，首先学会用原方再去加减，然后可增加疗效。 学了清热除湿汤，又学了清热除湿汤来源的龙胆泻肝汤，这种分析方法是我个人的思考，我又搜了一下赵老的流传资料，赵炳南的儿子赵恩道和我们科原来的元老钱文燕两个人共同写的赵老传记这篇文章里有一节，讲到赵老重视心肝火盛，善用龙胆泻肝。我们学习赵老的学术经验，通过跟赵老最近的、学的最好的老师，那就是我们的学习资料，他们跟赵老学习的如实记述，更是我们学习赵老思想的重要来源，每一句话都值得我们去深深的去思考，只有用过了，反过来思考，才发现原来是这样。因为这篇文章我之前有读过，好像印象没有那么深刻，我用了这么长时间，反过来想再去读这篇文章后，发现里面真是字字珠玑。第一是讲急性炎症性皮肤病是最重视心与肝胆的辨证，最喜欢用的方剂就是龙胆泻肝汤。这里没讲是舌苔黄腻的皮肤病，也没讲是脉滑或者脉弦的皮肤病，讲的是急性炎症性皮肤病，这也体现了赵老思想的博大，就是赵老不拒绝西医，不拒绝现代科学的办法，需要治疗的急性炎症性皮肤病有红肿，也就是湿热证。《内经》有一条叫诸痛疮痒皆属于心，从经络的角度上讲龙胆泻肝汤泻的是肝胆火，还没有泻心火，赵老仔细研究了历代的龙胆泻肝汤发现李东垣在《脾胃论》里所述的龙胆泻肝汤中没有黄连和大黄，而有柴胡，除了泻肝经湿热，治小便不利以外，都有升散的作用；而《证治准绳》所载的龙胆泻肝汤，方中没有连翘、生地、车前子，却有人参、知母、麦冬、五味子，除了泻心肝两经的火之外，又偏于滋阴；在《沈氏尊生书》里面记载的龙胆泻肝汤没有生地、车前子，而加入了青皮、白芍、柴胡等疏肝敛阴之品，赵老总结认为这些都与临证所见湿疡不完全对等，也就是说这些都是与咱们皮肤科用的情况不对症。赵老说与皮肤科相对应的龙胆泻肝汤是什么呢？赵老说：“湿疡之为病，就是湿疹急性炎症起于湿热，常于热中发病，常有热重于湿的特点。”而《医宗金鉴·外科心法要诀》里记载的龙胆泻肝汤，以这个为基础，赵老自拟了龙胆泻肝汤，龙胆草泻肝胆湿热，生栀子清心火、泻三焦之热，又用生地、丹皮、生甘草凉血解毒，木通、车前子、泽泻清利湿热，热中加大黄以釜底抽薪。他既不用柴胡之升散，又不用麦冬、五味子之敛阴，但在临床之中常感清心火药力不足，故常在应用龙胆泻肝汤的同时，加入自创的清心火为主的三心方，就是莲子心、连翘心和生栀子，以增强清心泻火的力量。两方配合使用，再加上疏风除湿之品，临床上治疗急性湿疹、急性皮炎、带状疱疹、药疹等急性炎症性皮肤病的热盛型，我想这就是赵老怎么去加减应用龙胆泻肝汤，创立清热除湿汤的过程。 这个加减龙胆泻肝汤，实际上在赵老临床经验集里有，赵老临床经验集的成书年代是1976年，清热除湿汤是在《简明中医皮肤病学》里边，《简明中医皮肤病学》成书年代是1983年，由此得出清热除湿汤实际上是赵老晚年在加减龙胆泻肝汤的基础上发展而来的，应该说是他对清湿热治疗炎症性皮肤病应用的最巅峰之作。清热除湿汤组方比龙胆泻肝汤加减初始的处方更加完善，不论是清热药的选择，除湿药的选择，还是清热燥湿药的选择，都更加适合炎症性皮肤病的湿热证，而且大家可能也都注意了，我在分析的时候，每一组药，无论是清热药，还有除湿药，清热燥湿药里面，都有一味药是清热解毒药，比如清热药里面的清热解毒药是大青叶；而除湿药里面，除了选了除湿利水，还用了一味除湿利水、清热解毒的车前草；清热燥湿药里面，龙胆草是泻火解毒，所以毒邪在这种炎症性皮肤病急性期也非常重要。邪之盛者为毒，病势汹涌发展而来的也是毒，这种急性重症、发展快的就是毒，毒实际上也对应了炎症性皮肤病的红肿热痛里边的痛，其实痛也是一种毒邪的表现。 清 明 节 气 通过清热除湿汤里面的清热解毒，我们就想到了清热除湿汤的加减应用。我认为清热除湿汤加减应用最好的，就是张志礼张老对赵炳南赵老的传承与发展，张老是西医出身，他的辨证发展加减思维里面必然体现了中西结合的思路，而且我们在学习张志礼张老的时候，就发现他善于把西医的药理与中医的病因病机相结合起来。比如他认为清热解毒药可能有一些免疫抑制作用，所以他更喜欢用清热解毒药，他认为某些清热解毒药像马齿苋有抗过敏的作用，所以更爱选择马齿苋来治疗这种过敏，所以张志礼张老在清热除湿汤基础上，也发明了非常著名的院内合剂叫石蓝草合剂。石蓝草合剂起源于清热除湿汤，也可以分为清热药和清热除湿药或者是叫清热燥湿药，清热药除了保留了原来的清热泻火药、清热凉血药、清热解毒药之外，清热生津药的白茅根在石蓝草合剂里没有了，而清热凉血药里加了丹皮和赤芍两味，清热解毒药里加了马齿苋30克，抗过敏的作用更强，除湿药里除了减了利水渗湿的茯苓，而剩下的都是原先清热除湿汤的药，就是清热燥湿药的龙胆草和黄芩。通过这个加减我们发现，从中医的角度来说，减了清热生津的白茅根，减了健脾利湿的茯苓，使得石蓝草合剂这个方子更加竣猛，它的清热燥湿的劲更加强烈。石蓝草合剂好多患者喝了之后都觉得难喝，但是效果好、来的快，所以一般体格的人，他能喝清热除湿汤，但不一定能喝石蓝草合剂。石蓝草合剂，对于更加迅猛、更早期、炎症更重的情况下，可能更适合。另外就是清热凉血药加强了凉血活血的丹皮、赤芍，我们认为石蓝草合剂可能更适用于血热、血瘀导致的一些皮肤病，比如像银屑病的湿热证，伴有血管增生、更肥厚、水肿性的湿疹，或者是慢性湿疹急性的发作，可能石蓝草合剂更好。因为这时已经形成了肥厚的斑块，已经形成了凉血的、血瘀的症状。大家当然也可以，根据自己的体会，对清热除湿汤来进行加减，不同的加减也应用于不同的情况，也可以跟我们大家来一起分享。 清风朗月，不期而遇 记得关注我哦！  文字整理：北京中医医院皮肤科聚友会志愿者 本期责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院 |
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