门诊医疗费用将纳入医保统筹基金支付范围

四川手机报 2021-12-31 06:02

2023年1月起，在四川，参保职工可以报销门诊费用了！

　　12月30日，记者从四川省医保局获悉，四川省政府日前印发了《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《实施办法》），进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

　　《实施办法》将从2022年2月1日起施行，有效期5年。同时，各级人民政府统筹安排，科学决策，确保在2022年10月底前出台实施细则，2023年1月开始施行。

《实施办法》的制定将切实减轻参保人员医疗费负担

　　据四川省医保局相关负责人介绍，职工医保从1998年建立起，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品费用支出，个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已不能适应经济新常态下社会发展的需要，其局限性逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减负效果不明显。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施。

《指导意见》要求，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高门诊医疗服务可及性，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，推动职工医保高质量发展。在此背景下，《实施办法》是贯彻落实《指导意见》的具体办法。

　　整体上看，《实施办法》将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金

　　《实施办法》指出，改进职工医保参保人员个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区（以下简称统筹地区）制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。

　　同时，《实施办法》也明确了个人账户使用的范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

高血压、糖尿病患者纳入门诊共济保障范围

　　《实施办法》指出，调整职工医保统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障，将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用(以下简称医药费)纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊保障水平。

　　参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。参加统账结合和单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率一致的人员，按年度设起付线，一个自然年度内，在职职工起付线200元、退休人员150元；支付比例三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高5%至10%；年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定，退休人员年度支付限额可适当增加。

　　单建统筹缴费费率低于统账结合单位缴费费率的人员，普通门诊费用统筹保障待遇由统筹地区结合本地实际自行确定。

　　参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者纳入门诊共济保障范围。“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策；未达到门诊慢特病标准的，执行“两病”门诊用药保障政策，其认定标准、用药范围、保障待遇、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。门诊慢特病政策与“两病”门诊用药保障政策不得重复享受。

　　《实施办法》表明，门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。对政策范围内个人自付的医药费用，可纳入补充医疗保险（包括职工大额医疗费用补助或公务员医疗补助等）支付范围，按各统筹地区相应规定执行。

探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围

　　拓展普通门诊统筹保障服务范围。《实施办法》表明，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　已申请成为医保定点零售药店但未申请普通门诊统筹用药保障服务的，不影响其提供使用职工个人账户的服务。
　　此外，省医疗保障局、财政厅可根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。

【四川全面统一企业职工基本养老保险缴费政策】

30日，记者从四川省人社厅获悉，为贯彻落实党中央、国务院关于实现基本养老保险全国统筹的决策部署，四川根据《中华人民共和国社会保险法》和有关工作要求，明确从2022年1月1日起，统一全省企业职工基本养老保险缴费政策，以更好对接和实施企业职工基本养老保险全国统筹制度。

　　有关情况一起来了解一下：

　　全省统一缴费政策包含哪些内容？

　　根据四川省人力资源和社会保障厅、四川省财政厅、国家税务总局四川省税务局关于统一全省企业职工基本养老保险缴费政策的规定，统一缴费政策主要包括统一缴费比例和统一缴费基数两个方面：

　　统一缴费比例方面：全省参保用人单位（含有雇工的个体工商户等）缴费比例为16%，职工（含个体工商户雇工）个人缴费比例为8%；无雇工的个体工商户、未在用人单位的非全日制从业人员和其他灵活就业人员缴费比例为20%。

　　统一缴费基数方面：以全省上年全口径城镇单位就业人员平均工资的60%和300%分别作为个人缴费基数下限和上限；参保用人单位缴费基数按照本单位职工个人缴费基数之和确定。

　　统一的缴费政策与我省原有缴费政策相比有哪些变化？

　　与我省原有缴费政策相比，统一缴费政策主要有两个方面的变化：

　　一是明确了有雇工的个体工商户参加养老保险执行参保用人单位缴费比例政策，即有雇工的个体工商户缴费比例16%，个体工商户雇工个人缴费比例8%。这样规定，实现了我省企业职工基本养老保险缴费比例的全省完全统一，贯彻落实了企业职工基本养老保险全国统筹中统一缴费比例的政策规定。

　　二是对个人缴费基数下限由55%过渡至60%。这样规定，实现了我省企业职工基本养老保险缴费基数下限的平稳过渡，落实了企业职工基本养老保险全国统筹统一缴费基数的政策规定。

　　背景知识：

　　统一缴费政策

　　实施基本养老保险全国统筹制度是党中央、国务院作出的重大决策部署，是健全社会保障体系、解决基金区域分布不平衡矛盾、促进人力资源合理流动的重要举措，是推动养老保险制度更加公平、更加可持续发展的重大任务。

　　根据国家规定，从2022年1月1日起，企业职工基本养老保险实行全国统筹制度。统一养老保险缴费比例和缴费基数是全国统筹制度的重要内容。