肾脏替代治疗基础及原理

肾脏替代治疗基础知识肾脏替代治疗基础知识贝朗爱敦贝朗爱敦 临床支持临床支持 尹佳尹佳 2肾脏位置肾脏位置左肾左肾右肾右肾右输尿管左输尿管膀胱 3肾脏功能肾脏功能肾脏的功能是什么？肾脏的功能是什么？ 4肾脏功能肾脏功能1.清除代谢废物清除代谢废物 2.分泌生物活性物质分泌生物活性物质1)含氮废物2)水3)电解质：钾离子、氢离子、磷 1)活性维生素D3 骨代谢相关2)促红细胞生成素 贫血相关3)肾素血压 5血液中代谢废物的分类血液中代谢废物的分类食食物物水水能量能量水水钾离子钾离子氢离子氢离子 磷酸盐磷酸盐其其他他蛋白蛋白大分子物质大分子物质尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物质小分子物质抑制性肽类抑制性肽类中分子物质中分子物质含含氮氮代代谢谢产产物物尿尿毒毒症症毒毒素素 6血液中代谢废物蓄积引起的并发症血液中代谢废物蓄积引起的并发症尿尿毒毒症症毒毒素素水水钾离子钾离子氢离子氢离子 磷磷尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物质小分子物质抑制性肽类抑制性肽类（ 2微球蛋白、瘦素、微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等甲状旁腺素等）中分子物质中分子物质营养不良、顽固性高营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、血压、继发性甲旁亢、贫血贫血恶心、呕吐、瘙痒、恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、乏力、嗜睡、蛋白合成障碍蛋白合成障碍高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭高钾血症、心律失常高钾血症、心律失常酸中毒酸中毒骨病、继发性甲旁亢骨病、继发性甲旁亢蓄蓄积积引引起起并并发发症症 7代谢废物清除的评价代谢废物清除的评价尿尿毒毒症症毒毒素素水水钾离子钾离子氢离子氢离子 磷磷尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物质小分子物质抑制性肽类抑制性肽类（ 2微球蛋白、瘦素、微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等甲状旁腺素等）中分子物质中分子物质GFR(肾小球滤过率肾小球滤过率医生以此作为评价肾功能的指标。通过测量血肌酐血肌酐来计算.KT/V医生以此作为评价透析治疗效果的指标.通过治疗过程中尿素变化尿素变化来计算. 82010.6603015GFR慢性肾病分期12345肾脏替代治疗并发症症状明显可能出现并发症有其他肾脏病的指标:蛋白尿、血尿、或其他组织学证据K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期肾病分期 按肾小球率过率分级按肾小球率过率分级90 9肾脏功能肾脏功能肾脏的如何清除代谢废物？肾脏的如何清除代谢废物？ 10肾脏的滤过与重吸收肾脏的滤过与重吸收功能功能2010.6肾小球滤过功能肾小管重吸收功能肾小管分泌功能组织间液组织间液静脉静脉 11肾脏滤过膜肾脏滤过膜Detail of the Capillary Wall毛细血管壁毛细血管壁- -滤过膜滤过膜- -近端肾小管近端肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉毛细血管襻毛细血管襻毛细血管内侧毛细血管内侧 - -血液侧血液侧- -毛细血管外侧毛细血管外侧- -尿液测尿液测- -保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。鲍曼氏囊鲍曼氏囊 12肾脏肾脏的滤过与重吸收功能的滤过与重吸收功能180L 每天由肾小球滤过的液体量每天由肾小球滤过的液体量1.5L每天真正的移除液体量每天真正的移除液体量1500L每天通过肾动脉的血流量每天通过肾动脉的血流量 13慢性肾衰的治疗慢性肾衰的治疗1. 保守治疗保守治疗 2. 肾替代治疗肾替代治疗(1)肾移植肾移植血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析(2)透析治疗透析治疗 14腹膜透析原理腹膜透析原理腹膜腹膜腹透液腹透液新鲜腹透液新鲜腹透液置入腹透管置入腹透管废液袋废液袋向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。 15肾移植肾移植连接肾动脉到盆连接肾动脉到盆腔内血管腔内血管移植肾位于骨盆内移植肾位于骨盆内连接移植肾与膀胱连接移植肾与膀胱置于腹腔置于腹腔 16血液透析治疗血液透析治疗1.血管通路2.透析器3.透析机 17Vascular access 血管通路血管通路2010.6自体血管造瘘长期优势明显，但自体血管造瘘长期优势明显，但在使用前需要几周时间以使血管在使用前需要几周时间以使血管成熟。成熟。导管在插入后可以立即试用导管在插入后可以立即试用，但是寿命短。，但是寿命短。长期插管长期插管血管造瘘血管造瘘 18如何合理选择治疗？如何合理选择治疗？根据病人情况做出选择根据病人情况做出选择血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植 192010年上海市透析登记报告上海终末期肾病及治疗的现状上海终末期肾病及治疗的现状2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062例血透治疗，375例进行腹透治疗。截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病百万人口点治疗率为635.6。 20世界终末期肾病及治疗的现状世界终末期肾病及治疗的现状病人发展势头仍非常强劲血液透析仍为首选治疗模式 USRDS 2009目前登记在案的透析治疗病人为21万人。 21血液透析治疗血液透析治疗 22血液透析治疗质量影响因素血液透析治疗质量影响因素质量影响因素是什么？质量影响因素是什么？ 23血液透析治疗质量影响因素血液透析治疗质量影响因素治疗模式治疗模式病人病人透析器透析器前期治疗前期治疗辅助治疗辅助治疗水质水质 24血液透析血液透析 空心纤维型透析器空心纤维型透析器透析液流入端透析液流入端中空纤维束中空纤维束透析液流出端透析液流出端血液流入端血液流入端血液流出端血液流出端溶质通过中溶质通过中空毛细纤维空毛细纤维壁进行转运壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。 25评价透析器的指标评价透析器的指标1. 超率系数（超率系数（Kuf）：）： 膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过膜的液体的毫升数。 透析膜对水的清除能力的评价 超滤率=Kuf TMP LOPS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要126mmHg的TMP。 体内的Kuf会比体外的低530 26血液透析器分类血液透析器分类滤器分类滤器分类根据透析膜超滤系数分类根据透析膜超滤系数分类低通量透析器低通量透析器平均孔径为1.3nm最大直径为2.5nmKuf20 ml/mmHghr平均孔径为2.9nm最大直径为3.5nm 27评价透析器的指标评价透析器的指标2. 溶质清除率：溶质清除率：1) 尿素尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标2) 肌酐肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。3) 磷酸盐磷酸盐4) 维生素维生素B12 (MW 1355) 5) 2微球蛋白微球蛋白（MW 11800） 体外测定值存在疑问，不做常规报告 28评价透析器的指标评价透析器的指标2. 溶质清除率：溶质清除率：6) 透析器面积相关溶质转运系数透析器面积相关溶质转运系数(KoA)：可以简单认为KoA是在血液和透析液速度无限大时，透析器最大可能的清除率的ml/min数值。一般为尿素的质量转移面积系数通过尿素的清除率来计算（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）KoA值的范围：KoA 500KoA 700700 KoA 5007) 蛋白漏出蛋白漏出 29透析器类型与尿素清除透析器类型与尿素清除180 30评价透析器的指标评价透析器的指标3. 生物相容性生物相容性：透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活化，血小板活化、内皮损伤。与膜材料相关 纤维素膜： 替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合 纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加（血仿膜） 合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯） 31评价透析器的指标评价透析器的指标4. 内径，壁厚：内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性5. 有效面积（有效面积（M2）：1.2 ，1.5， 1.8 6. 填充量（血室容积）填充量（血室容积） 一般为60120ml 32治疗模式治疗模式病人病人透析器透析器前期治疗前期治疗辅助治疗辅助治疗水质水质血液透析治疗质量影响因素血液透析治疗质量影响因素 33血液透析治疗物质清除的原理血液透析治疗物质清除的原理mmHgBBDhigh-flux1.弥散2.对流3.吸附 34弥散弥散Difussion 35对流对流Convection 36吸附吸附Adsorption 3737H2Owater soluble moleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-fluxHDHFHDF血液透析的治疗模式血液透析的治疗模式 38HFStandard HD HDFKidney 肾脏肾脏1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLps各血液净化模式清除率对比各血液净化模式清除率对比 39血液透析指征血液透析指征1.慢性肾功能损伤：1)K/DOQI建议当GFR下降小于10.5ml/（min.1.73m2）时应当开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持正常因而物水肿、体重稳定、标准化蛋白氮出现率（nPNA）不小于0.8g/kg.d，并且没有尿毒症症状和体征。2.急性肾功能损伤：1)有症状的尿毒症（扑翼样震颤心包摩擦音、脑病）2)代谢性酸中毒（HCO3 15mmol/l）3)高血钾（血K 66.5mmol/l）4)容量负荷（高血压、左心衰、肺水肿等），且药物治疗无效。 40血液透析（血液透析（HD）DUFBLDDheaterheparinAVPASADlow-flux低通透析膜低通透析膜PV标标准准 HD 弥弥散散清清除除为为主主 膜膜表表面面积积 1.21.5 m2 QB (200300) ml/min QD 500 ml/min TD (4 5) hr 高高效效 HD 膜膜表表面面积积 1.5 m2 KoA=600ml/min QB (300400)ml/min QD (1.52.0)QB TD (2.53.0) hr 41HDFKidney 肾脏肾脏1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HD 高效高效透析透析High-flux HD 高通透析高通透析各血液净化模式清除率对比各血液净化模式清除率对比 42RheaterheparinAVPVPAUFBLDSAD血液滤过（血液滤过（HF）High-flux高高通透析膜通透析膜特特点点 高高通通量量透透析析器器或或滤滤过过器器 对对流流清清除除为为主主 QB =250 ml/min Qi =280 ml/min QD 2QB Qi 5000 ml/hr 评价评价 广泛的大、中、小等各种分子广泛的大、中、小等各种分子量溶质清除效果量溶质清除效果 相对稳定的血液动力学状态相对稳定的血液动力学状态 极佳的透膜生物相容性极佳的透膜生物相容性 较复杂的能自产（较复杂的能自产（on-line）置置 换液等透机换液等透机 治疗费用相对治疗费用相对昂贵昂贵 44后置换的效应后置换的效应 治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比30（置换液流速 超滤率）/血流速30% 45前置换的效应前置换的效应 避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量； 但治疗效率降低为达到与后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的1/2。 46临床疗效临床疗效1. HDF有更好的小分子及中分子物质清除；病人有更好的小分子及中分子物质清除；病人体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性；血体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性；血红蛋白及营养水平红蛋白及营养水平Feng Ding et.al. J. of Neph. Dia.Tran. Vol.9, No.5, Oct 2000 丁峰等 肾脏病与移植透析杂志 2000. 第9卷第5期2. 与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性低血压事件，未带来相关并发症低血压事件，未带来相关并发症Rosa Munoz et. al. Online hemodiafiltration: 4 years of clinical experience. Hemodialysis International. Vol. 10. Issue s1. S28-S32, Jan. 2006 47HDF 的治疗指征的治疗指征 高超滤量高超滤量心血管不稳定心血管不稳定难治性高血压难治性高血压清除中分子毒物清除中分子毒物透析相关淀粉样变透析相关淀粉样变尿毒性神经炎尿毒性神经炎高血磷症高血磷症尿毒性皮肤病尿毒性皮肤病低血压腕管综合症，关节炎，骨囊肿 48临床考虑临床考虑1. 开始时间：可由临床根据症状决定2. 治疗频率：1次/周或2周 3. 置换液量：取决于前或后稀释及血流速 49治疗模式治疗模式病人病人透析器透析器前期治疗前期治疗辅助治疗辅助治疗水质水质肾替代治疗的质量影响因素肾替代治疗的质量影响因素 50透析液质量与透析质量透析液质量与透析质量透析治疗每天使用大量水透析治疗每天使用大量水(每次四小时，透析液流量每次四小时，透析液流量500800ml/min则透析日使用透析液则透析日使用透析液120192L)，透析液在治疗中与，透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能通过透析膜进入血液。血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能通过透析膜进入血液。Bommer J et al., J Am Soc Nephrol, 1996 随着透析技术的日益成熟，对病人透析质量及病人长期预后的要随着透析技术的日益成熟，对病人透析质量及病人长期预后的要求不断提高，所以透析水质日益引发关注求不断提高，所以透析水质日益引发关注 。 Zhigang Wang Blood Purification 2nd edition 2001调查调查30个德国透析中心，个德国透析中心，17.8%的水微生物超标，的水微生物超标，12.2%的透析的透析水及水及27.5%的透析液内毒素超标，的透析液内毒素超标， 结果与水处理法，透析液种类，结果与水处理法，透析液种类，使用透析机，消毒法不相关。应该定期检测内毒素，尤其是透析使用透析机，消毒法不相关。应该定期检测内毒素，尤其是透析液的内毒素。液的内毒素。透析水污染 R.Bambauer et al., ASAIO Journal 1994 51透析引发的慢性炎症反应透析引发的慢性炎症反应 诱发细胞因子产生诱发细胞因子产生 急性反应：发热，休克等急性反应：发热，休克等 慢性反应慢性反应：淀粉样变淀粉样变营养不良营养不良氧化作用氧化作用心血管病变心血管病变长期生存下降长期生存下降 B.Canaud et al.,Blood Purif,2000 Baz et al., 1991 Gerhard Lonnemann，Blood Purif, 2000 52腕管综合症腕管综合症N. MedianusRetinaculum flexorum治疗方法治疗方法:手术透析相关的预防: 高通透析器 合成膜高透析液流量After years of HD 53腕管综合症发病率腕管综合症发病率246810121416020406080100common dialysing fluid普通透析液pyrogen free dialysing fluid高纯透析液（无热源）Patients without CTS in %Years of Treatment 54在线血液透析滤过的要素在线血液透析滤过的要素1.Online HDF machineOnline HDF机2.Ultra pure filter至少2个超净滤器3.High flux filter高通透量透析器/滤器4.Best to use bicarbonate cartridge最好使用碳酸氢钠干粉筒 55持续不卧床腹膜透析 (CAPD)持续循环腹膜透析 (CCPD)持续缓慢超滤 (SCUF)持续动静脉血滤 (CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析 (IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗 (PEX, PAP)血液透析 (HD)血液滤过 (HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗连续治疗间歇治疗间歇治疗ICU中的血液净化技术中的血液净化技术 56ICU 中的中的CRRT指征指征 急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例 利尿剂抵抗的液体滁留 需要全静脉营养但伴有少尿 钾代谢异常 钠代谢异常 去除毒素及炎症介质 57 CRRT 在危重症病人治疗中的优势在危重症病人治疗中的优势1优良的血流动力学耐受性2平稳持续地清除水分及体内毒素3强大的清除能力4维持病人的内环境稳定5机动性及清洁度6保护残肾功能牢记：牢记： 这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等 58Dr. Bellomo & Dr.Ronco建议的建议的CRRT治疗指征治疗指征1.非梗阻性少尿 ( 200 mL/12 hrs) or 少尿2.重症代谢性酸中毒 (pH 30 mmol/L or BUN 100 mg/L)4.高钾血症 (K 6.5 mmol/L) or 钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病 /心包炎 /神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿mod. from Crit Care 2000; 4: 339-345 59ARF的的RIFLE标准标准 ADQI group 2004 60 适应症的选择适应症的选择模式模式适应症适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除60 61heparinVVPVPAD Di i s sa ad dv va an nt ta ag ge es s com pl ex m achi nery expensi veAdvantageAdvantage no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good el i mi nati on ofl arge m ol ecul es exact fi l trati onUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVH Continuous veno-venous hemofiltration 62PAheparinA Ad dv va an nt ta ag ge e no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good fi l trati onVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUF Slow continuous ultrafiltration 63heparinVVPVPAAdvantageAdvantage no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good el i mi nati on ofsm al l m ol ecul es exact fi l trati onDUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHD Continuous veno-venous hemodialysis 64heparinVVPVPAA Ad dv va an nt ta ag ge e no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good el i mi nati on of sm al land l arge m ol ecul es exact fi l trati onDUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis 65NaNa m m ol /lm m ol /lK K m m ol /lm m ol /lCaCa2 2 m m ol /lm m ol /lM gM g2 2 m m ol /lm m ol /lClCl- -m m ol /lm m ol /lLactateLactatem m ol /lm m ol /lGl ucoseGl ucoseg/lg/lOsm ol .Osm ol .m m ol /lm m ol /l135-1500-41. 6-2. 00. 50-0. 75100-11335-450-2. 0285-312NaNa m m ol /lm m ol /lK K m m ol /lm m ol /lCaCa2 2 m m ol /lm m ol /lM gM g2 2 m m ol /lm m ol /lClCl- -m m ol /lm m ol /lBi carbon.Bi carbon.m m ol /lm m ol /lGl ucoseGl ucoseg/lg/lOsm ol .Osm ol .m m ol /lm m ol /l1400-41. 50. 5109-113351. 0290-300置换液的成份置换液的成份Replacement Solution提倡个性化配方！提倡个性化配方！ 66置换液配方南京军总配方置换液配方南京军总配方在经典Port配方基础上加以改进：A液部份0.9氯化钠 3000ml 5葡萄糖 170ml注射用水 820ml10氯化钙 6.4ml50硫酸镁 1.6ml B液部份5碳酸氢钠 250ml4000mlA液与250mlB液同步输入。 67置换液配方置换液配方 南京军总配方南京军总配方 A液（液（4L 大袋）大袋）加入加入B液后最终浓度液后最终浓度Na112140Cl117.2110Ca21.61.5Mg21.00.94糖11.110.5HCO3035 68CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000 69生存率对比生存率对比 Survival DataRonco, Lancet, 2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为量应至少设为35ml/kg.h 血浆分离治疗 71来自希腊文 Apheresis“, 意为 分离“血浆分离的定义血浆分离的定义 72血小板 2-3.5 m白蛋白 69 kDaIgG 150 kDaIgA 160 kDaIgM 900 kDa纤维蛋白原 340 kDaLDL 2000-4500 kDa0.02 m分离器膜孔 0.2-0.6 m膜式血浆分离膜式血浆分离 73AdvantagesAdvantagesrel . si m pl e techni cwi de spectrum ofi ndi cati onrel . l owcostsHeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACBalancePEX 血浆置换血浆置换D Di i s sa ad dv va an nt ta ag ge es snon-sel ecti vesubsti tuti oncom pl i cati onsno chroni cappl i cati on 74A Ad dv va an nt ta ag ge es ssel ecti vechroni cappl i cati onHeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACPAP 血浆吸附血浆吸附Di sadvantagesDi sadvantagesexpensi vecom pl exm achi neryPlasma AdsorberParticle Filter 75适应症适应症1免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)2神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力3肿瘤：多发性骨髓瘤4肝脏疾病：重症肝炎5败血症 76理想置换液的要求理想置换液的要求等渗，等张无热源及过敏源，消毒含凝血因子及抗体Clinical Requirement 77PEX时置换液的选择时置换液的选择1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施佳乐施)等等 半衰期短半衰期短2 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等等3 人体白蛋白制剂人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂 78治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次 血浆量血浆量=35-40ML/Kg注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因治疗。治疗。 79关于抗凝剂量关于抗凝剂量血液透析、血液滤过或血液透析滤过血液透析、血液滤过或血液透析滤过1.普通肝素：一般首剂量首剂量0.30.5mg/kg，追加剂量追加剂量510mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前3060min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析患者无需追加剂量；3.阿加曲班：一般首剂量首剂量250g/kg、追加剂量追加剂量2g/(kgmin)，或或2g/(kgmin)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。 80关于抗凝剂量关于抗凝剂量血液灌流、血浆吸附或血浆置换血液灌流、血浆吸附或血浆置换1.普通肝素：一般首剂量首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量； 81关于抗凝剂量关于抗凝剂量持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRT） 1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量首剂量1520mg，追加剂量，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 采用后稀释的患者，一般首剂量首剂量2030mg，追加剂量，追加剂量815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。 82关于抗凝剂量关于抗凝剂量持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRT） 2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。CRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：一般首剂量首剂量250g/kg、追加剂量追加剂量2g/(kgmin)，或或2g/(kgmin)持续滤器前输注；CRRT 患者给予12g/(kgmin) 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。 83关于抗凝剂量关于抗凝剂量枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或或CRRT 患者。患者。 枸橼酸浓度为4%46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙氯化钙80ml 加入到加入到1000ml 生理盐水中）生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。 84关于抗凝剂量关于抗凝剂量无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者患者 血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 85不同抗凝剂的检测指标不同抗凝剂的检测指标1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子a 活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子a 活性维持在5001000 U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即时检测，临床指导作用有限。 86不同抗凝剂的检测指标不同抗凝剂的检测指标3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT 维持于治疗前的1.52.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT 应与治疗前无明显变化。 87不同抗凝剂的检测指标不同抗凝剂的检测指标（四） 监测时机1、对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。2、对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（13 个月）评估。 88Thank you for your attention!谢谢！