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林利城师兄： 师父，各位师兄师姐，今天我们讨论的题目是：温经汤的运用体会。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第9条：问曰：妇人年五十，所病下利(血)数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。 【方剂组成】吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬（去心）一升。 【用法】上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。 温经汤属于厥阴的方子，以前我使用很少，最近有几个人用了这个方子，感觉这是一个很不错的方子。 《经方传真》：既用吴茱萸汤去大枣加桂枝降逆止呕以驱胃之寒，又用麦门冬汤去大枣滋枯润燥以补胃之虚，另以当归、川芎、芍药、阿胶、丹皮行瘀和血以调经脉。胃为生化之本、气血之源，胃气利则津血生，此为生新祛瘀兼备的治剂，故带下崩中、月事不调、久不受孕者，并皆主之。 莫金乙师兄：温经汤在六经辩证角度是属于厥阴病里的一首方。师兄您主要是用于治疗那一方面呢？ 林利城师兄：虚劳、痛经等。 师父：女，30岁 2011.10.09初诊 主诉：月经量多，淋漓不尽7天。 现病史：患者诉本次经期提前7天，量多，淋漓不尽，面色、甲床苍白。第7天时，月经还是量很多，疲劳乏力，手脚冰冷，口干口苦，纳可，能入睡，二便调。月经有血块，颜色鲜红。左脉沉细，右脉弦细，舌质淡苔白。 六经辨证：厥阴病夹瘀 治法：温经散寒，养血祛瘀 拟方：温经汤加减 吴茱萸10g，桂枝10g，赤芍10g，生姜10g ，甘草6g，麦冬15g，姜半夏15g，当归10g，川芎6g，阿胶10g（烊化)，党参12g，炮姜炭10g，血余炭10g 2021.10.12二诊 患者诉药后已基本无出血，口干口苦减轻，疲劳乏力症状改善，仍有面色、甲床苍白。脉沉细，舌淡苔白。 治疗：守上方，去血余炭； 加黄芪10g，仙鹤草10g；麦冬减量为10g。 按语：患者初诊时手足冰冷，疲劳乏力，脉沉细，为下焦虚寒；寒郁化热，则出现口干口苦等上焦热证； 辨为厥阴病，治以温经汤温经散寒，养血祛瘀。 方中吴茱萸、桂枝温经散寒治下焦虚寒； 阿胶、麦冬养阴润燥化上焦之热。 其月经淋漓不尽，出现面甲苍白，疲劳乏力，舌质淡，脉细等血虚之象； 方中党参、甘草益气补虚。血虚后血运不畅，加上其下焦虚寒，寒凝血滞； 又见月经夹有血块，故考虑其夹有血瘀，以当归、川芎，芍药来养血祛瘀。 方中半夏、生姜降逆温中，调畅中焦气机，使全身气机通达，再加炮姜炭，血余炭增强温经止血之力。 二诊患者已基本无出血，故去止血凝血之血余炭；口干口苦减轻，故麦冬减量。 仍有面色、甲床苍白，故加黄芪、仙鹤草扶正补虚作为收尾。 李晓赟师姐：平时我们女性朋友可以作为妇科保健方经常喝一下吗？ 师父：可以。不过还是要辨证，根据门诊的那么多女性患者，要加减。 李晓赟师姐：嗯嗯。 唐宗康师兄：师兄，暮即发热是否可以理解成夜热早凉。 林利城师兄：今天是来讨论的。你觉得怎么理解？ 唐宗康师兄：一直理解成夜热早凉。 师父：不孕，月经不调，我用的比较多。这首方子，确实值得大家深入理解一下。 王敬贤师兄：我用此方治疗奶水不足，觉得效果不錯。 林利城师兄：曹颖甫先生评价温经汤：此为调经之总方。凡久不受胎，经来先期后期，或经行腹痛，或见紫黑，或淡如黄浊之水，施治无不愈者。尝治十年不孕之妇，服此得子者六七家，此其成效也。 温经汤方中有麦冬和丹皮，都能清虚热，所以温经汤方证归属于厥阴病，可用于少腹冷痛、月经不调又出现手掌烦热、口唇干燥者。 唐宗康师兄：为什么从唇口干燥可以推知少腹有瘀血？ 王敬贤师兄：这个也需四诊合参呀，条文里先写少腹满，手掌烦热。 黄先洪师姐：用于寒热错杂厥阴病，亦有四物汤的含义，养阴养血的药较多，《金匮要略》条文里有手掌烦热，唇口干燥，这些热的应是阴血亏，热入血分的燥热，滋补阴血同时用牡丹皮清虚热亦活血，又有温热的桂枝、吴茱萸，生姜，吴茱萸能疏肝下气，生姜半夏降逆，阴血虚气逆于上，常用于女子冲脉血虚胞宫寒凝，上下交通异常（心肾不交）出现的一些疾病。 师父：合有口干口苦，胸胁苦满的半表半里证，会合上四逆散吗？还是就是用白芍，甘草，丹皮，麦冬即可。 林利城师兄：师父，今天我也在考虑这个问题。 本身温经汤清热药并不多，如果上热明显怎么办？ 能不能合用小柴胡汤？ 在焦虑失眠患者中，能不能加小柴胡汤？ 王敬贤师兄：上热明显加黄芩。 师父：我想的话呢，就是我们在三四汤启发下，温经汤这个法，扩大化思考，特别是女性焦虑，合并有月经问题的。我称之为吴茱萸法。 林利城师兄：今天就有一个患者，失眠焦虑的女患者，我用了柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。但时就想，能不能用温经汤？ 王敬贤师兄：女性焦虑肝血虚寒热错杂，用温经汤可以。 师父：跟附子是另外一个思路，附子偏躁，偏窜。 唐宗康师兄：师父，温经汤有碰到舌苔黄的情况吗？ 师父：舌红苔黄都可。 林利城师兄：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散也治疗上热下寒，血虚、血瘀、虚寒。 有时候一些患者辨为上热下寒、血虚水盛，用了柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散效果不好的时候，是不是可以用温经汤。 师父：现在我多用三四汤加减，感觉还好。 唐宗康师兄：那是从脉和经带症状判断经寒吗？ 黄先洪师姐：四逆散我喜欢用于透郁邪，肝不寒，上热重我去掉吴茱萸用四逆汤补阳引火下行，去小半夏，用柴芩疏肝和胃下气。 师父：这个思路好。 莫金乙师兄：我临证中柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散比较多点。 王敬贤师兄：温经汤的主方可以看作桂枝汤加吴茱萸汤加四物汤。 林利城师兄：今天有一个焦虑的老年女性，用过柴胡桂枝干姜汤，刚开始有效，到后来疗效就止步了。换了温阳潜阳法也不行。我就犹豫是不是可以换成温经汤。后来我还是调整了柴胡桂枝干姜汤的剂量。我就想，我对温经汤的了解还不够深入。所以就抛出了这个话题。下午也看了一些书。也想通过这个话题来促进自己对这个方子思考。 刘渡舟：凡用温经汤必须重用麦冬以滋肺胃之津液，又能通心脉而养营血，同时，还能监制吴茱萸、桂枝等温燥而避免耗阴，可以减少服药后引起的头晕，咽干，心烦等副作用。 师父：是的，这是另外的一个思路思考。 黄先洪师姐：麦冬用于女人清心郁火安神很好。 唐宗康师兄：吴茱萸这个药辛温，味重浊，不怎么敢重用。 王敬贤师兄：吴茱萸用时最好用开水冲几遍。再放一起熬药。 林利城师兄：我用的剂量也小。都是10克左右。 林利城师兄：我觉得对于焦虑抑郁的女性，血虚血瘀下寒比较明显的，应该可以使用温经汤。可能比柴胡桂枝干姜汤要好。 邓家和师兄：温经汤这首方我所收藏的用法体会： 1、就经期或前或后，周期时间不准，自觉少腹凉，口唇干燥，饮水不多，舌淡苔薄白，脉沉迟或弱，尤以右部脉的沉和弱为明显。 2、经量过多，颜色或者暗或者淡或者有血块，行经期间自觉小腹部不适或者伴随有腰酸。 3、月经量偏少，颜色淡或者暗，但是经期时间比较长，可以达到八到十天以上，开始一天两天量稍多一点，以后几天就是点滴状的出血，持续一周或以上，或者开始一两天时量少，然后接着几天多一点，最后淋漓不尽持续一周或以上，这种情况要用温经疗效可靠。 4、月经一月两行。 5、患者体型偏瘦，少腹部是扁平形状的，皮肤偏白，但是那个光泽不太明显，不耐寒热，睡眠不太好。 6、患者或者不一定瘦，但是面色萎黄，舌质偏暗偏干，舌面苔少，但是微微泛出一点黄的颜色，这种也可以使用温经汤。 关于温经汤，我个人常用的剂量呢，就是吴茱萸4-6克，川芎10-12克，白芍30-40克，甘草5克，当归10-15克，人参我一般用的是生晒参8-12克，阿胶6克，桂枝10-15克，丹皮10-15克，姜半夏6克，麦冬20-80克，生姜5片。 关于使用中的药味变化，个人觉得： 1、温经汤用党参的疗效比人参要差很多。 2、吴茱萸，如果大于4克的时候，大约有五分之一的患者会出现小腹部隐痛，就是药服下去以后，大约十多二十分钟就会出现腹部那种隐痛，持续十几二十分钟自行可以消失，如果低于4克的时候，一般没有这种情况。 温经汤的加减变化里面，个人有几点体会： 1、如果辨证属冲任虚寒比较明显，就是明显的偏于寒症的，或者经行期间小腹部或者腰部隐痛不舒的，可以加菟丝子和杜仲。 2、如果舌体表面偏干，但又不是十分干燥，舌体偏小，舌苔微微有一点浅浅的黄色，即属于阴虚而伴有冲任虚损，瘀血阻滞的，这种情况也可以用温经汤，但是要重用麦冬，那么重用的量，就根据患者当时那个阴液匮乏的程度而定，即本方可以用麦冬来调节方剂的寒热。 3、如果经量少，患者他来诊治，如果是以月经量少为主诉，而确定要使用温经汤的，辨证他属于阴虚的也可以用温经汤，这时要重用麦冬，还可加入酸枣仁，或者根据患者阴虚阴液匮乏的程度不同，可以用龟胶代取阿胶或者用西洋参替换生晒参，对月经量少，这样变化过来疗效也是比较明显的。 4、如果患者月经不调，也就是或前或后或多或少之类的，如果偏重寒邪的，那么麦冬就要减量，可在方中加黄芪、菟丝子。根据患者寒邪症的程度的不同呢，生晒参可以用红参替换，生姜可以用干姜，一般不超过5克，我发现温经汤，也许是地域原因，温经汤如果使用干姜，不要超过5克。 5、不孕，温经汤的疗效是非常可靠的，不孕的患者通过前段时间的调治，需要促孕的情况下，须要用到温经汤。这种情况下，无论他是阴虚或者阳虚，酸枣仁和黄芪必须要加进去。而且本方对因人流而引起的继发性的不孕患者疗效尤为可靠。 林利城师兄：家和师兄考虑的很深。温经汤是我最近想要攻克的一条方子。 准备用于治疗女性焦虑抑郁者血虚血瘀下寒比较明显的。而不是仅仅用它来治疗月经病。 卢思翼师兄：手足心热，舌红脉细数，阴虚在六经辩证中属什么喃？阳明病？ 林利城师兄：属阳明。 刘凤霞师姐：温经汤的左手脉整体比较细，小腹凉，也就是冷结在膀胱关元也。 卢思翼师兄：温经汤没用过，感觉有桂枝汤加阴虚的药。又有点像续命汤架构。好像有表证。不知道可不可以治疗乳腺疾病？能治子宫病的，应该可以治乳腺病。 师父：家和总结的很好，经验丰富，思考深入。 邓家和师兄：其实日本那些汉方学家研究也很挺深刻。 林利城师兄：“口唇干燥，饮水不多”，家和师兄。这一点我没太注意。温经汤应该是饮水不多吗？因为里虚寒？有没有可能出现口渴的，像柴胡桂枝干姜汤，用天花粉滋阴。 师父：两种不同的思路。这个热应该是虚热。 林利城师兄：出现了口渴是不是可以加清热药，比如柴胡、黄芩或者石膏。 师父：口干舌燥，可以加石膏。 林利城师兄：我觉得温经汤很值得我们去深入研究。 师父：是的。 邓家和师兄：温经汤里含有胶艾汤、当归芍药散、桂枝获苓丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤、麦门冬汤等药方。后来看到胡老对温经汤的解释，他说这个方就是吴茱萸汤和麦门冬汤组成，其作用是温胃补虚，从胃入手，而胃就是生化之源、气血之源。 林利城师兄：平时我很喜欢用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散，今天上午我就想，这里面是不是有很多病人更适合用温经汤。 邓家和师兄：我个人觉得麦门冬汤在这首方中就是用来针对唇口干燥。 林利城师兄：嗯。 莫金乙师兄：麦门冬清上热。 林利城师兄：林某某，女，32岁，2021年10月2日，乏力，诊断为地中海贫血，睡眠稍差，多梦，消瘦，口干，饮水多，口苦，易长口疮，心烦，忧郁，腹胀，大便次数多，1-5次/日，月经量少，有血块，痛经，怕热汗多，双足冷，舌淡红，苔白腻，脉沉细无力。 柴胡12g、桂枝10g、干姜12g、龙牡各30g、天花粉10g、甘草3g、当归10g、川芎10g、赤芍15g、茯苓20g、泽泻20g、炒白术10g、黄芩10g、香附10g、合欢皮15g，执七剂，日一剂，水冲服，日两次。 10月10日二诊，诸症同前，食欲好转，无腹胀，大便日3次，月经量少，有血块，痛经，双足冷，舌淡红，苔白腻，脉沉细无力。 改温经汤。 11-8，复诊，乏力明显好转，无胃痛，时有胃胀，纳可，大便偏稀症状较前改善，日两次，咽中有痰，舌淡，苔白，脉细。 这个患者的病例还没有整理好。就是用柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散无效，改了温经汤有效的。 黄先洪师姐：我开过用温经汤效果好的人都有个类似少阳的症状，易怒易上火，都说冬天比别人怕冷合并有血虚表现。 卢思翼师兄：看来口苦也不一定是柴胡剂。 师父：对的。 黄先洪师姐：不一定是瘦个子。 林利城师兄：我这个患者就是有口干口苦。 卢思翼师兄：会不会是药剂量小了？ 感觉辩证是对的啊。 林利城师兄：二诊换成温经汤就乏力明显好转。 陈大超师兄：我对这个方还没什么经验，听师父及师兄们的见解。 林利城师兄：如果大家没有别的看法，那我们今天就讨论到这。 大家应该抓住这种讨论机会去看书去思考，像家和师兄一样，就是我们学习的榜样。他是认真去准备的。 师父：（以下为音频转换内容） 今天利城大师兄提出了这个讨论，也是给大家一个思考啊，温经汤以前大家可能对它的认识也不是特别多，随着对经方的认识，还有临床中的运用，慢慢体会到了温经汤的临床运用的一个体会，我们通过这次讨论，那本身这首温经汤的归经从经方的角度来说，是放在厥阴病里面的，跟我们以前的认识是稍微有点不同的。 主要是通过大家的探讨，不能够简单地把中医当做方证化，可能大家以后会有不断的认识跟思考。 但是不要把中医就是方证化啊，大家不能够绝对的这么认为。 我们通过这个分析，以前我们学方证的时候，还是把它过于简单化，我们认识到了厥阴病的一个存在，但是在这个过程里面实际上，也是根据这一个临床症候的表现及分析，然后得出的这一个辩证，根据这个症状的反应来进行方子的一个调整。 由此可见，这个温经汤实际上跟我们以前用柴桂姜的思路是有点出入的啊。 你用柴桂姜不好的时候，跟这一个温经汤的思路是不同的，虽然实际上都是属于厥阴，都是属于上热下寒、寒热错杂，但是这种上热下寒跟寒热错杂的这种机理机制是不一样的。 温经汤值得大家更好的一个研究跟临床中的学习跟运用。大家在各个不同领域，运用温经汤时多总结一些医案，多总结一些思路跟方法，能够去再次挖掘这个温经汤对吧。 那么黄煌老师你看，有些病人用了这一首方啊，温手方，美容方是吧。 手干燥的，脸干、蜡黄的用了以后，病人美了，皮肤好了。 其实任何的方子万变不离其宗，都是回归到这个医理，回归到这一个病机的认识里面来。 有时候我的感受是什么呢？ 这个病人用柴桂姜，他都是很清楚的，都是厥阴病，都是辨的很清楚，清清楚楚，明明白白。 那种厥阴病，但是你用这个柴桂姜就是不行，那么换了这个三四汤，他就可以随便用了。 三四汤不行，有时候柴桂姜他可行，用三四汤、柴桂姜都不可行，临床表现出又有上热下寒这类表现的时候，用温经汤他又行。 所以说这种可能跟我们的这种辩证，有时候这种思路还是要进一步的一个开广啊，这个讨论其实作为我来说一直收获比较大，为什么呢？ 其实我前面治疗总结的那个头晕头痛的案例的时候，我去找了很多关于这个吴茱萸的一个思路，实际上温经汤里面他用的这个吴茱萸的思路，我把它放在吴茱萸的内方里面去，不见得就是很准确，但是也给我们一个思考啊，对于这种药，还有方跟证跟整个病机的一个思考一个思路的一个提取。 以后我们遇见一些合适的病人，尝试用一些不同的思路去分析跟辩证啊，我在跟他们进修医生讲的时候，就是我们见到的，我会给他们说两种思路，这个病人你看这是很典型的，有上热下寒，口干口苦，有胸胁苦满，有大便稀，大便不成形，四逆，这个就是很典型上热下寒，我说这边我们先给他开柴桂姜，看看效果好不好，效果好返回来一看这边柴桂姜，他说效果不好，不明显，然后这个病人我们就跟他说，一开始的时候就说，这个病可能还有一条路可走，就是什么呢？ 下焦虚寒比较重，中焦又不健运，产生的这种水湿痰饮，然后又有这一个气滞，或者就是说我们所说的少阳证，或者是说肝气的郁结，其实就是不同的语言，你可以说肝气郁结，或者是说你表现出以少阳证为主症的，这种我们也可以用三四汤。 就是我们给他看，看不行，我们再改一个，很多病人他就行啊，所以说就是这一个吴茱萸的这个思路啊，就是以吴茱萸汤为主的这种方子的研究，特别是这一个寒热夹杂、寒热错热的方子，大家注意一下。 他就是很有在临床中广泛运用的机会，因为很符合现代人的这种生理病理的这种气机跟人体的生理功能的特点，你说这个吴茱萸汤，这个当归四逆汤，他这种以单纯的里虚、血虚、寒凝等为主的。 我今天就用了几个当归四逆汤，也有很多，但是这种寒热夹杂的，大家要注意，这类病人其实可能跟我看的病种也有关系，我们看的比较多的那种失眠啊，烦热啊，焦虑啊，抑郁啊。 这类病人他是以躯体化的，以症状繁多，各种各系统的这种症状繁多为主要表现的。 这种症状繁多的表现，很多病人他就有一个不耐受，什么意思呢？ 不耐受什么意思呢？ 我和大家举个很简单的例子，都是上下寒热夹杂病人，有些病人他吃附子就不行，他吃三四汤就不行，就这么简单。 所以说这个时候我们就会通过另外一个思路去思考，就是吴茱萸法。 在温经汤里面的一个思路跟运用，大家在临床中多去探讨，多去思考，家和在这个温经汤里面的这些方证，临床中的运用要点，运用抓手，思考，体会，症状，舌象，脉象等已经做了一些很充分的一些诠释跟运用。 大家患了这种典型的，肯定用上去，就抓住了这个特点，用上去肯定是效果很好的，你说所谓的这种月经量少，月经不调，一个月来两次月经，月经延长，经期不准等这些，我们在临床中是这种方，其实看病时间久了以后，有时候就是像有些老中医名中医一样，他时间久了后，他实际上就用惯了这首方，他有时候他用的很活了，我们现在看很多病人实际上也有这个思路啊，他们跟着我，老师就是用来用去就是这几首方是吧。 就是说这种常见病多发病的一个处理，那这温经汤的一个临床中的广泛的一个运用啊，不要局限于他在月经上面，在不孕上面，在妇科上面，还有很多临床中的这种内科杂病，这些常见的一个疾病上面的一个运用，也希望大家能够在临床中多总结，多运用，特别是我们两个妇科的燕嫦、金凤，有更多好的一些临床的一些体会，那么我今天就和大家总结到这里吧，大家早点休息。 陈金凤师姐：师兄：重用麦冬，那具体用量是多少为之重用呢？30？ 师父：30-90，平时我用30-60-90，你们师公量大点。干咳咳逆上气的，麦冬60-120。他们用量是大剂量。 陈金凤师姐：用于治疗干咳，我比较少用，我多用于阴虚火旺、津液不足等妇科的疾病。 师父：麦冬这个药实际上是一个强壮滋阴药，能够起到强壮的一个作用，那么它的这种治疗，这种虚热，女性的这种虚热，虚火来说，其实应该是有比较好的效果的，他跟白芍跟甘草这种敛的作用，实际上有异曲同工之妙。我们回过头来再分析这些药的时候，会觉得很有意思，这种每个不同的药物的一种运用啊，在临床中这种体会不一样。 陈金凤师姐：是的师父，我们平时工作中也用这个温经汤来治疗这个月经过少，还有这种月经的颜色不好，效果还挺好的，我在治疗这种月经少的时候，除了用这个温经汤以外，我还会加点补血类的鸡血藤这些效果会更好一些。 师父：月经量过少，会加黄芪吗？ 他用这个四物汤为底方来养血活血，有阿胶来补血止血，但是他总体来说，这个补的这个力量是不足的，或者是不够的。因为我们知道这个气跟血之间的关系，你这个血虚是要用这个气或者用阳来带的对吧，这个时候如果针对这类病人的话，就是我们有一个大师姐，就是那个中医经典科的主任，他就喜欢加黄芪，他加黄芪是比较大剂量的，一般起始就是90、120。 对于这种月经量少的他会用到温经汤，但是他用温经汤的思路，用这个吴茱萸的思路跟我们还是有一点点出入的，他是着眼于这一个气血、肾阳的这种关系去思考的，他也用很多，因为我们在跟诊的时候，就是很多这种月经量少，月经不调的病人来找他看，他这个思路是这样子啊，就是重用黄芪，这个吴茱萸他们用的量比较大，用30克，他们就用开水来洗七次。 陈金凤师姐：师父，重用黄芪的话，病人不会更加上热吗？ 师父：师公他们用三石，我这段时间用也没见，治疗一个脊髓炎的，效果比较好那个。 陈金凤师姐：嗯，试试看效果怎么样。 卢思翼师兄：师父治脊髓炎用的什么方？ 我最近也遇到一个。有糖尿病，先是带状疱疹，治疗后出现下肢瘫痪，在外面治疗一个多月了 。 陈金凤师姐：当归芍药三石四逆四君用得比较多。 师父：辨证啊。 林燕嫦师姐：我平时用温经汤与柴桂干的思路是： 血虚血瘀明显的，舌苔较厚的，脉沉细特别尺脉弱者，用温经汤效果好，口干舌燥明显，加大麦冬用量，脾虚明显的，舌苔薄白，或有水饮，舌尖红，脉细带弦的，用柴桂干效果好，我的临床是这样子。 作者丨林氏医们 整理丨静怡师妹 |
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