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背景慢性肾脏病是指由于各种原因引起的肾脏结构或功能异常,并且持续时间超过3个月为主要表现的一种疾病。随着我国科学技术的发展、医疗卫生水平的显著提升以及人民生活方式的转变及人口老龄化社会进程的不断加速,我国慢性肾脏病的发病率正呈逐年攀升的趋势发展。目前,对于本病的西医治疗主要以支持治疗与对症治疗为主,并且结合本病的分期而采取相应的治疗措施。慢性肾脏病早期,主要以治疗原发病、延缓病程进展为主;慢性肾脏病中期,在上述治疗措施的基础上,需要对患者的并发症情况进行评估,进而采取积极的干预及治疗。慢性肾脏病的晚期,则需要考虑进入肾脏替代治疗,并且采取相应的对症治疗及支持治疗等。但是上述治疗措施,只能控制患者的原发病及并发症,但是无法较好的改善患者的临床症状。中医药干预及治疗对于本病具有显著的优势,不仅改善患者的临床症状,而且可以延缓慢性肾脏病病理改变的进展。挖掘中医名家诊疗慢性肾脏病的临床经验,对于中医药的继承和发展具有重大意义。中国中医科学院西苑医院于大君教授,从事肾脏疾病的诊疗三十余年,对于慢性肾脏病的诊疗积累了丰富的临床经验。目的借助数据分析及数据挖掘软件,对于大君教授诊治慢性肾脏病的临床医案进行多角度、多层次的挖掘分析,评价于大君教授诊疗慢性肾脏病的临床疗效,并且挖掘其诊疗慢性肾脏病的用药规律。从而全面总结于大君教授诊治慢性肾脏病的学术思想及经验,为慢性肾脏病的诊疗提供中医药方法的参考及借鉴。方法收集2020年1月至2021年1月期间于中国中医科学院西苑医院肾病科于大君教授门诊就诊,并且明确诊断为慢性肾脏病的患者。主要研究符合纳入标准的患者病历信息、处方及其辅助检查等。应用Excel建立数据库,统计患者的基本信息、原发病、病程、合并症、并发症、临床症状、辅助检查、辨证、处方等。应用SPSS Modeler18.0、SPSS Statistics 25.0软件及古今医案云平台进行数据挖掘。结果患者基本信息及疾病基本情况:本研究共纳入慢性肾脏病患者54人,其中男性33例,占总人数的61%;女性21例,占总人数39%。其中年龄最小者30岁,最大者85岁,平均年龄57.91±15.56岁。年龄分布在60-69岁的患者人数最多,为15例。54例患者中原发病为慢性肾小球肾炎者29例,约占53.7%,其次为肾病综合征11例,约占20.37%;代谢性疾病肾损害患者7例,药物性肾损害1例,恶性肿瘤相关性肾病3例,自身免疫性疾病肾损害1例;高血压肾损害2例。54例患者中病程最短者1年余,病程最长者30余年。平均病程年限为7.54±0.81年。其中患病病程6-10年者最多,为24例,约占44.4%。54例患者中合并症主要以原发性高血压、高脂血症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及2型糖尿病为主,其中原发性高血压39例,高脂血症32例,高尿酸血症29例,冠状动脉粥样硬化性心脏病25例,2型糖尿病患者11例。54例患者中慢性肾脏病的并发症中以CKD-MBD及肾性贫血为主,其中并发CKD-MBD者28例,肾性贫血者18例。54例患者治疗前CKD分期主要以3期为主,27例,占纳入患者的50%。其次2期患者15例,约占27.8%,4期患者7例,占13%,5期患者5例,占9.3%。54例患者的中医病名诊断主要以虚劳为主,共计19例,血尿12例,尿浊及水肿各占10例,有3例患者诊断为腰痛。中医辨证分型,其中主证以气阴两虚证为主,其次为脾肾气虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证。兼证主要以湿瘀互阻证为主,其次为痰浊中阻证、中焦湿热证及脾虚水湿证。患者治疗前后的常见症状主要以倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、脘腹胀满、水肿、夜尿清长、腰酸膝软为主。疗效评价结果:疗效评价结果:将患者治疗前后的中医证候积分进行比较,由治疗前的21.52±7.55降至治疗后10.26±4.20,差异具有显著统计学意义(P<0.01);将患者治疗前后血肌酐、内生肌酐清除率变化情况进行比较,血肌酐由治疗前158.33±85.39降至145.94±85.04,差异具有统计学意义(P<0.05);内生肌酐清除率由治疗前48.02±21.81升至55.06±28.55,差异具有统计学意义(P<0.05)。54例患者经中西医结合治疗3个月后,中医症状变化且显效患者13例,有效患者39例,稳定患者2例。治疗前后内生肌酐清除率显效患者15例,有效11例,稳定20例,无效8例。治疗前后血肌酐显效患者10例,有效9例,稳定27例,无效8例。数据挖掘结果:本研究共纳入216张处方,共涉及药物164味。其中黄芪为使用频率最高的药物,约为88.43%。使用频率大于50%的中药有7味,依次为黄芪、熟地黄、丹参、山药、陈皮、泽泻、黄连。164味中药的主要功效依次包括利水消肿、活血祛瘀、利水渗湿、燥湿化痰、生津养血。药物四气中使用频次最高的前4位依次是平、温、寒、微温,以上4种累计频率可达83%。药物五味主要以甘、苦、辛、淡为主,累计频率达89%。较少使用性味酸、涩的中药。药物归经主要以肝、脾、肺、肾、胃为主,累计频率达81%。对216张处方中164味中药进行复杂网络分析,得到核心药物组合的复杂网络图。 其中核心药物组成依次包括 黄芪、熟地黄、丹参、山药、陈皮、黄连、泽泻、党参、莪术、巴戟天。 结论1.于大君教授中西医结合治疗慢性肾脏病,可显著改善患者的临床症状,对于2、3期患者内生肌酐清除率及血肌酐具有显著疗效。对于4、5期患者治疗前后内生肌酐清除率及血肌酐的差异虽然不具有显著统计学差异,但其变化体现为逐步改善的发展趋势。上述结果与纳入患者的年龄较大,疾病病程较长、观察治疗周期较短、纳入4、5期患者的合并症与并发症较多等因素相关。 2.通过对上述54例患者216张处方的数据挖掘得出于大君教授治疗慢性肾脏病的常用高频药物主要为黄芪、熟地黄、丹参、山药、陈皮、泽泻、黄连。临床遣方用药较为平和,以平补平泻为主。 于大君教授治疗慢性肾脏病以扶正为主兼顾祛邪,扶正以健脾和补肾为主,临床常用黄芪、党参、熟地黄、山药、白术等健脾益肾。在益气养阴的基础上尤其重视温阳,常用巴戟天等。 对于本虚较重的患者擅用血肉有情之品补益精血,如龟甲胶、鹿角胶等。祛邪主要针对湿热、痰浊、瘀血、气滞为主。常用荷叶、薏苡仁、黄连等清热利湿;石菖蒲、苍术等燥湿化痰;丹参、莪术、地龙、鬼箭羽等活血化瘀通络;陈皮、苏梗等行气。在兼顾本虚标实之外尤其重视给邪以出路,常用大黄等通腑泄浊;泽泻、萆薢等利尿通淋。而且根据以药测方,总结于大君教授临床诊治慢性肾脏病的常用方剂。 常用益气补肺常用如玉屏风散,益气固表; 补脾健脾常用如升阳益胃汤、参苓白术散、补中益气汤; 益肾滋阴温阳常用如肾气丸、左归丸、右归丸、龟鹿二仙胶; 肺脾肾兼顾常使用如参芪地黄汤、麦味地黄汤等地黄汤系列方; 对于以大量蛋白尿为主,表现为肾虚失其固摄的患者使用如金锁固精丸等。 针对湿热之邪,属于湿滞脾胃者常用平胃散; 湿热内蕴者常使用苏叶黄连汤、三仁汤; 湿热下注者八正散、四妙丸;针对痰浊之邪,常使用二陈汤、橘皮竹茹汤; 针对气滞者常使用柴胡疏肝散、越鞠丸、半夏厚朴汤 ;针对瘀血之邪,常使用鬼箭羽、泽兰、益母草等血水同调;或丹参、延胡索、郁金等气血同调;或水蛭、地龙、穿山龙等活血通络。 其次,重视给邪以出路,邪去则正安。利小便常使用方剂如八正散、冬葵子茯苓散等;常用药如车前子、白茅根等;通大便常用熟大黄,因气阴两伤,肠道失润者,常伍麻子仁等质润多脂之品。 3.于大君教授对于慢性肾脏病的治疗常从脏腑辨证论治及病因辨证论治入手,脏腑辨证论治主要从肺、脾、肾三脏入手,从肺论治,主要由于肺气亏虚,卫外不固,风热毒邪侵袭肺络所致,发病之初往往以风热表实证为主,久则转变为肺气亏虚证。故发病之初以疏风清热解毒利咽为主,兼以益气固表;从脾论治,主要由于脾气亏虚,湿邪内蕴所致。因此临床常从健脾化湿入手论治;从肾论治,主要由于肾虚为主,进而需区分以偏阴虚还是偏阳虚为主,或者阴阳两虚,治疗主要采取补肾温阳或滋肾养阴,同时需兼顾其阴阳互根,临证遣药组方需谨记滋阴须佐温阳,温阳不忘滋阴。其次,蛋白尿是慢性肾脏病的常见临床表现之一,中医认为蛋白质为人体内的精微物质,肾失固摄是导致精微物质外泄是主要原因之一。因此,于大君教授临床上常用补肾涩精法治疗蛋白尿。病因辨证论治主要从湿热、痰浊、瘀血论治,于大君教授认为湿热之邪贯穿慢性肾脏病的始终。因此,清热利湿为治疗慢性肾脏病的基础。进而根据其病因偏痰浊与血瘀的不同,而采取不同的治法。于大君教授临床用药具有如下特点:首先,临证遣方用药具有精细平和,用量轻巧的特点。临床常选用性味平和之品。其次,于大君教授认为阳气为全身之气的根本,温煦、推动全身气机的运行,阳气亏虚,则气机壅滞,久则酿生湿、浊、痰、瘀等邪。因此,治疗上针对此类本虚标实之证,在扶正祛邪的基础上尤其注重温阳;临床组方配伍注重调畅气机、给邪气以出路,擅用“通法”。慢性肾脏病的病机以本虚标实为主,标实常以湿、浊、痰、瘀等邪为主,以上诸邪易壅塞气机而致病,故宜用通法,宣通气机,气机调畅,邪去正安。... |
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