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慢性胆囊炎病程较长，以右胁部疼痛为主要症状，临床辨证应以辨虚实为要点，尤以辨气滞、瘀血、结石、气血不足、阴亏火灼为关键。持续性胀痛，遇怒加重，痛连肩背，兼有胸闷脘胀者，多为气滞胆腑；右胁下疼痛较重，如刺如割，痛处固定而拒按，多为气滞血瘀；右胁部绞痛，阵发性加剧，且窜至肩背者，多为伴有结石，胆腑不通；若胁痛隐隐或绵绵不休，多为气血不足，邪气潜伏；若胁下灼痛，时休时止，厌食油腻，伴心烦意乱，多为阴虚火灼。临床中中医通常将慢性胆囊炎分为以下几种基本证型进行辨证治疗。需要注意的是，常有诸多的兼夹证和并见证存在，临证当仔细分辨。 肝胆气滞型 主证：右胁胀痛或隐痛，时轻时重，时作时止，随情志变化而增减，脘腹胀满，嗳气频作，口苦恶心，纳差厌油，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝利胆，理气解郁。 方药：柴胡疏肝散加减。柴胡12克，白芍15克，香附10克，枳壳10克，木香9克，半夏12克，黄连12克，川芎12克，陈皮12克，郁金12克，麦芽15克，金钱草15克，茯苓12克，川楝子9克，甘草6克。 方解：方中柴胡、白芍、郁金、川芎疏肝解郁，利胆；枳壳、香附、川楝子、木香理气解郁，通降止痛；半夏、陈皮、麦芽、茯苓健脾化湿，消食和胃；黄连、金钱草清利肝胆湿热；甘草调和诸药。上药合用，疏肝利胆，理气解郁，兼能健脾和胃、清利肝胆湿热，切中肝胆气滞型慢性胆囊炎的发病机制。 临证注意：肝胆气滞势必横逆脾胃，肝胆气滞型慢性胆囊炎常有脾胃虚的情况存在，病属虚（脾胃）实（肝胆）夹杂，因此治疗时常将疏肝利胆与健脾和胃相结合，在疏肝利胆的同时多配有半夏、陈皮、麦芽、茯苓等健脾和胃之药。慢性胆囊炎是一种慢性病，其治疗取效较慢，应善于守法守方，用药切忌朝用夕改。 肝胆气滞型慢性胆囊炎患者每因生气、恼怒等情志因素致使病情反复或加重，在服药治疗的同时注意情志调节，保持心情舒畅，有助于其治疗和康复。 肝胆湿热型 主证：右胁胀痛或钝痛，疼痛牵引肩背，腹胀脘痞，口苦咽干，嗳腐吞酸，恶心呕吐，纳差厌油，身重肢倦，可有身目发黄，大便秘结或溏而不爽，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿，疏肝利胆。 方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草15克，车前子12克，生地黄12克，当归10克，黄芩12克，栀子12克，柴胡12克，大黄10克（后下），茵陈24克，郁金12克，虎杖15克，陈皮12克，川芎12克，麦芽12克，甘草6克。 方解：方中龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的主药；黄芩、栀子苦寒泻火，与龙胆草配合，能增强清热利湿泻火之功；茵陈、栀子、大黄取茵陈蒿汤之意，清热利湿；柴胡、郁金、川芎、虎杖、陈皮疏肝利胆，理气止痛；生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾；车前子清热利湿，使湿从水道排除；麦芽健脾和胃，增强消化功能；甘草调和诸药。上药配合，共奏清热利湿，疏肝利胆之功效。 临证注意：肝胆湿热型慢性胆囊炎在临床中相当多见，在治疗上应谨守病机，因势利导，以清热利湿之法缓图以功，当湿热渐退后，肝郁脾虚之象逐渐显露，此时应及时调整用药，改为疏肝健脾、理气化湿之剂。 本型患者有相当一部分伴发有胆囊结石，对于伴发胆囊结石的慢性胆囊炎患者，在治疗时应注意适当加入金钱草、海金沙、茵陈、鸡内金、穿山甲等清热利胆排石、消石之药，以促使结石排出。 肝郁脾虚型 主证：右胁胀痛或隐痛，脘腹痞闷不适，纳差腹胀，嗳气恶心，或腹痛欲便，泻后痛减，情志抑郁，饮食稍有不慎则诸症加重，舌质淡，苔白腻，脉弦缓或弦细。 治法：疏肝健脾，理气化湿。 方药：逍遥散加减。白芍12克，当归12克，柴胡12克，茯苓15克，白术15克，薄荷6克，陈皮12克，半夏9克，砂仁6克，苍术10克，川芎12克，郁金12克，麦芽15克，建曲12克，甘草6克，大枣6枚。 方解：方中柴胡、薄荷、川芎疏肝解郁，理气止痛；当归、白芍养血柔肝，尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药；白术、苍术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、麦芽、建曲健脾祛湿，理气和胃，促进消化，使脾胃强健，运化有权，气血有源；郁金疏肝利湿，清热利湿；甘草、大枣益气和中，调和众药。上药合用，疏肝健脾，理气化湿，肝脾并治，使肝疏脾健，则右胁部疼痛不适、纳差腹胀、嗳气恶心诸症状自除。 临证注意：肝郁脾虚型与肝胆气滞型慢性胆囊炎都有右胁部胀痛、嗳气等肝气郁滞的症状存在，也都有纳差、腹胀等脾胃虚的见症，在发病机制上也有诸多相似之处，所不同的是肝胆气滞型气滞占主导地位，肝郁脾虚型气滞与脾虚并重，治疗时肝胆气滞型所用理气药较多而肝郁脾虚型所用健脾祛湿和胃药较多，临证时应仔细区分，细心揣摩，恰当用药，方能取得较好的临床疗效。 饮食调理在慢性胆囊炎的治疗中占有重要地位，在饮食的选择上宜低脂饮食，可多食清淡易于消化之食物，忌食过多的油炸、肥腻及辛辣之品，并可根据病情的需要选用适宜的食疗方进行调理。 气滞血瘀型 主证：右胁部时有刺痛或胀痛，痛引肩背，痛处固定不移，久痛不已，胁下或有积块，面色晦暗，纳差腹胀，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉弦或涩。 治法：活血化瘀，理气止痛。 方药：膈下逐瘀汤加减。当归10克，川芎10克，桃仁9克，赤芍10克，白芍12克，丹皮10克，延胡索10克，红花6克，柴胡12克，郁金12克，陈皮12克，茯苓15克，薏苡仁15克，麦芽15克，山楂12克，甘草6克。 方解：方中当归、白芍、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮养血活血，化瘀止痛；延胡索、柴胡、郁金疏肝利胆，理气止痛；陈皮、茯苓、薏苡仁、麦芽、山楂健脾化湿，理气和胃，改善消化功能；甘草调和诸药。诸药合用，肝胆并治，脾胃双补，活血化瘀，理气止痛，适宜于慢性胆囊炎出现气滞血瘀病理机制者。 临证注意：气滞血瘀型慢性胆囊炎一般病程已长，治疗时宜缓图以功，希望速效往往适得其反。临床中气滞血瘀型患者血瘀有轻重之分，轻者用玫瑰花、丹参、赤芍等活血化瘀药即可，对于血瘀之重者以及有胁下痞块者则非桃仁、红花、三梭、莪术、水蛭之类不能奏效。 本型患者虽以气滞血瘀为主要发病机制，但脾胃虚弱常相伴而在，况且活血化瘀易伤及脾胃，所以在活血化瘀中应特别注意顾护脾胃，配合以健脾和胃。 肝阴不足型 主证：胁肋隐痛或灼痛，悠悠不休，遇劳加重，头晕目眩，五心烦热，急躁易怒，口苦咽干，大便干结，小便短赤，舌质红或黯红，苔薄少，脉弦细而数。 治法：养阴柔肝，疏肝利胆。 方药：一贯煎加减。沙参15克，麦冬15克，当归12克，生地15克，枸杞子15克，川楝子9克，虎杖10克，佛手12克，茯苓12克，白术12克，丹皮10克，郁金10克，柴胡10克，山楂12克，甘草6克。 方解：方中生地滋阴养血以补肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴养血以柔肝；川楝子、佛手疏肝理气；虎杖、郁金、丹皮、柴胡疏肝利胆，清热化湿；白术、茯苓、山楂健脾祛湿和胃，以阻止肝病及脾；甘草调和众药。上药合用，共成养阴柔肝，疏肝利胆，健脾和胃之剂。 临证注意：肝阴不足型慢性胆囊炎在临床中较为常见，同时在肝阴不足的基础上多有脾虚和肾虚的兼证，其病机总以本虚为主，治疗疏利要适度，用药量宜轻，以防伤及脾胃正气。 中成药治疗慢性胆囊炎，服用方便，效果较好，人们乐于接受。治疗慢性胆囊炎的中成药较多，如鸡骨草丸、金胆片、消炎利胆片等，可根据病情选择应用。应用中成药也需辨证，切勿不加分析地乱用，以避免寒证用凉药，实证用补药等。 （作者供职于遂平县人民医院） 统筹：刘旸 责编：张驰 媒体来源：医药卫生报 |
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