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作者 最近，用于治疗罕见病脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液纳入医保，价格由70万一针，经过谈判，最终药品价格降到了33000元。这无疑给这个群体带来了希望，给家庭减轻了负担。医疗费用的大头支出在药品费，国家通过将更多涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、耐多药结核、风湿免疫、心脑血管、消化等临床治疗相关的药品纳入医保目录内，并通过药品集采的方式，降低药品的费用，让更多的人看的起病，用的起药。 我们都知道药品费用占了大病治疗费用的大头，那么今天就聊聊药品的分类，以及医疗险中的药品赔付。  药品根据是否在医院内部药房购买的药，分为院内药和院外药。 在医院就医时，我们通常以社保身份就医，那在医院内部买到的药即院内药，院内药按是否医保用药分类如下： 图：院内药的分类 从上图可见，有一部分药品需要自己承担全部或部分费用：
那么不在医院内部药房内获得的药品，在外部药房买到的药品，属于院外药，也就是通常说的外购药。外购药的分类结构如下： 图：院外药的分类 很多人不理解为什么会存在外购药呢？通常来讲会存在以下三种情况：
药物是治疗的大头费用，除了社保能报销的部分，剩余的要由我们个人承担。 如果配置了商业医疗险，那针对个人承担的部分医疗险也是能赔付的，但不同的医疗险赔付的药品类型不同。接下来我们重点看一下医疗险中的药品赔付责任。 医疗险的分类在之前文章《医疗险全面对比，看什么是适合自己的》中有定义，我们主要来看百万医疗、中端医疗、高端医疗三个类别。 针对院内药三类商业医疗险基本都涵盖，差别就在院外药（外购药）的赔付。有的产品会仅涵盖肿瘤特药（外购特药）的赔付，有的则是涵盖外购药的赔付。 这里划重点： 肿瘤特药（外购特药）不等于院外药（外购药），只是其中一部分； 院外药（外购药）包含肿瘤特药（外购特药）。 我们具体来看： 1、肿瘤特药（外购特药）的赔付，百万医疗通常附加特定药品费用医疗保险条款 医疗险条款中会明确规定仅针对恶性肿瘤的靶向/免疫药品且有对应特药药品清单，仅承担清单内的院外购药，通常指定药房，配置药房直付。而且药品处方开具的特定药品必须与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症相符合。重要的是已纳入社保范围内药品未经社保报销的，仅赔付60%。 图片来源：某百万医疗险的特定药品条款说明 下面是某百万医疗产品的特药清单： 图片来源：某百万医疗险的特定药品清单 这里思考两个点就知道其局限性了： 一份确定性清单里的药品，能跟上医疗水平的发展吗？ 假如我们生病，生什么病，用什么药，能照着清单来吗？ 2、院外药（外购药）的赔付，只有中高端医疗险能涵盖 绝大多数的中高端医疗险，都涵盖了院外药（外购药），没有药品目录限制，其责任：
3、还要关注保障区域范围和免责条款 针对保障区域内未上市药品，只有涵盖大中华（含港澳台）、全球、或者博鳌（私立医院）的高端医疗险才能报销。 此外，产品的免责条款要逐字细看，例如： 1、百万、中端医疗以及部分高端产品会除外先天性、遗传性疾病，例如诺西那生纳还未通过谈判进医保之前，它所治疗的脊髓性肌肉萎缩症，就是属于染色体隐性遗传病，只有高端医疗能覆盖。当然前提是出生后投保前未发现的。 2、某些百万医疗产品除外了某些癌症治疗方法，基因疗法和细胞免疫疗法，那么相关治疗引起的药品费用无法报销。 3、除外非药品所对应的适应症的情况（试验性质治疗）。例如卡瑞利珠单抗，适应症用于晚期肺癌、肝癌、食管癌和霍奇金淋巴瘤的治疗，但是已经有临床试验用于治疗鼻咽癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、宫颈癌，这种情况通常是赔不了的。但是，如果一份高端医疗涵盖海外，海外药品已经加入适应症范围了，则可赔付。
（微信小程序：国务院客户端->国家医保药品目录查询,可以查询药品类型以及适用说明）  综上来说，药是疾病治疗的大头费用，学问很大。 院外药（外购药）责任非常重要，有时候就是救命的稻草。 所以建议有条件的一定要配置中高端医疗。 最后，如果你有任何保险相关的疑问，或者想加入经纪人行业的欢迎与我联系。 |
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