 常记溪亭日暮，沉醉不知归路。 公众号：小小医生之有趣的医学 2021年，国家卫健委终于发文：使用头孢类抗生素不需要常规做皮试。只有这两种情况需要皮试： ①既往有明确的青霉素或头孢菌素速发型过敏史患者。 ②药品说明书中规定需进行皮试的。 其他情况不需要皮试，因为皮试阳性不代表就会过敏，皮试阴性的很多患者输液后照样过敏，绝大多数的皮试都是浪费药物，增加工作负担，甚至让医务人员对皮试阴性的患者麻痹大意，减少观察输液反应的责任感。 官方网站： http://www./yzygj/s7659/202104/a33f49b8c4b5421c85a5649a28a0fce2.shtml 头孢不用常规做皮试，终于官宣了！相关的医疗纠纷，终于有国家卫健委的文件作为依据了！ 01 为什么要皮试？ 为什么很多人认为头孢要常规做皮试？ 天知道 1.一个很重要的原因就是医患关系不理想，网上看点文章就认为自己很聪明的非医学专业人员太多，医生很担心不做皮试会被投诉、惹纠纷。 2.很多人只相信个人有限的经验，不相信循证医学，也不相信大规模的调查，甚至不知道头孢皮试的缺点和危害。 很多人的观点：我曾经遇到1个病人，没有做皮试，后来输液发生了过敏反应，差点危及生命，不做皮试太危险了！ 这就是典型的个人经验主义：哇，某人出车祸死亡了，坐车太危险了，大家都不要坐车，会死人的！ 02 头孢皮试也会死人的 头孢皮试未必就比输液安全！ 很多人认为皮试很安全，可能会放松警惕，不会像输液那样观察病人！殊不知，头孢皮试也可能导致患者死亡，需要像输注头孢那样密切观察病人。 头孢皮试导致患者死亡的报道太多了！ 03 头孢皮试没有公认的阳性标准 很多人喜欢用头孢做皮试，但是他们可能连如何做皮试、皮试阳性如何判断都不知道，完全是凭感觉判断阳性。 很多年前我遇到1例患者，外院输注头孢呋辛没有过敏，入院后护士做头孢呋辛皮试阳性，说不能打！我当时很诧异！什么情况！我过去一看，她说的阳性，就是做皮试的时候，针戳皮肤的地方有一小点红！我说外院打了都没事，一个小红点没有参考价值！后来继续输液，一点问题都没有！ 头孢皮试缺乏大家公认的、足以预测过敏的阳性判断标准！ 国家卫健委β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）建议如下： 头孢菌素皮试液配制：头孢菌素皮试不引发皮肤非特异性刺激反应的推荐浓度为2mg/ml。若确需进行皮试，需将拟使用的头孢菌素加生理盐水稀释至2mg/ml浓度配制成皮试液。 设立阴性对照（生理盐水）及阳性对照（0.01mg/ml磷酸组胺），有助于排除假阳性反应及假阴性反应。 皮试操作方法：用75%乙醇消毒前臂掌侧下段皮肤，对乙醇敏感的患者可使用生理盐水清洁。使用1ml一次性注射器抽取皮试液，先排净针管内空气。用一手绷紧患者皮肤，另一手持针，针头斜面向上，与皮肤呈5～15°进针，皮内注射皮试液0.02～0.03ml，形成直径3mm的皮丘。 皮试结果的判断：进行皮试后15～20分钟后判断皮试结果，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大≥3mm应判断为皮试阳性，伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。 在排除假阳性反应的前提下，皮试阳性有临床意义，提示患者有发生速发型过敏反应的可能。皮试阳性（除非皮试诱发严重过敏反应）不应记录为“过敏”，而应记录为“皮试阳性”。既往仅皮试阳性的患者，并非皮试的禁忌证，可在密切观察基础上重复皮试。 04 头孢皮试的缺点 1.头孢皮试也会导致患者死亡，皮试未必就比输液安全！很多人认为皮试就是试探会不会过敏，于是乎放松警惕，可能导致对皮试引起的严重过敏抢救不及时。 2.造成药物浪费。有些针水很昂贵的，比如很多四代头孢，部分三代头孢，全国每年有大量的昂贵针水被拿来做没有预测价值的皮试！ 3.皮试阳性不代表就会过敏。很多研究显示，头孢皮试阳性的患者，输注头孢后并未发生过敏反应。 ①皮肤反应性增高（如部分荨麻疹、皮肤肥大细胞增多症）的患者可出现假阳性反应，影响结果判读，应以生理盐水作为阴性对照。 ②皮试液浓度过高会引起皮肤非特异性刺激，操作者手法较重、注射量大及注入气泡等均可导致假阳性反应。 ③目前的研究显示，头孢菌素分解产物尚未完全明确，就算按照目前的标准是真阳性，在很多情况下也不能预测患者使用头孢后会不会过敏。 4.皮试阴性也可能会过敏。很多研究显示，头孢皮试阴性的患者，输注头孢后发生了严重的过敏反应，甚至导致患者死亡。 皮试阴性不能完全排除过敏反应的可能，原因在于： ①皮试仅对速发型过敏反应有预测价值，对迟发型过敏反应无预测价值； ②未常规采用阳性对照，不能排除假阴性结果。因此即使皮试为阴性，在药物使用过程中仍需注意密切观察，并做好过敏反应抢救准备。 ③4～6周内发生过β内酰胺类药物严重过敏反应的患者进行皮试，由于sIgE在严重过敏反应发生时已被大量消耗，皮试可能出现假阴性结果。如需进行皮试，建议在反应发生4～6周后进行。 ④有些药物可抑制皮肤反应，导致假阴性结果。全身应用一代抗组胺药物停药至少2～3天，二代抗组胺药物停药至少3～7天，全身较长时间应用糖皮质激素停药至少7天，丙咪嗪类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神病药停药至少7天，对皮试的影响才能消除。如用药史不明，或因客观原因无法停药或停足够长时间，应以磷酸组胺作为阳性对照，明确皮肤反应性是否受抑制而导致假阴性。但是，很多医院没有磷酸组胺。 ⑤皮试液抗原性低或失效可导致假阴性反应，因此皮试液应尽量现配现用。 ⑥婴幼儿及老年患者皮肤反应性差，可能出现假阴性结果。 5.迄今尚无批准上市的头孢菌素皮试试剂。头孢菌素分解产物尚未完全明确，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值亦未确定。 6.哮喘控制不佳或哮喘急性发作期患者进行皮试，一旦出现严重过敏反应，症状会更重。 7.头孢皮试阴性，会让很多人放松警惕，输液后观察不密切，可能导致对输液后发生的过敏反应抢救不及时。 一定要纠正将预防过敏反应全部寄托于皮试、皮试适应证过泛的错误观念和做法。 8.头孢皮试假阳性可能延误治疗。β内酰胺类抗菌药物是目前临床应用最多且具有重要临床价值的一类抗菌药物。头孢皮试假阳性后，患者的抗生素选择范围大大减少。另外，假如其他抗生素无效，原本对头孢有效的感染，医生可能选择碳青霉烯类、替加环素等高级抗生素，导致高级抗生素的滥用。 05 哪些患者需要做头孢皮试？ 1.既往有明确的青霉素或头孢菌素速发型过敏史患者。假如确实有必要使用头孢菌素，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同（见下表）的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值 β内酰胺类药物侧链相似性比较表（同一列内药物具有相同或相似的侧链结构）：
2.药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂（我觉得厂家能提供个锤子的皮试试剂）。 有过敏性疾病病史的人群，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。但应加强用药后观察。 单环类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、青霉烯类等其他β内酰胺类抗菌药物均无循证医学证据支持皮试预测作用，给药前无需常规进行皮试（除非说明书要求）。氨曲南与头孢他啶C7位侧链结构相同，二者存在交叉过敏，头孢他啶过敏者应避免使用氨曲南。 06 不做皮试怎么办？ 我以前口服过头孢没有过敏，曾经做过青霉素皮试也阴性，我有一次输液打头孢西丁，我也没有做皮试，核心的是输液的时候多观察。 预防头孢过敏的关键是： ①详细询问和甄别过敏史，曾经有严重β内酰胺类抗菌药物过敏的患者，慎用头孢类抗生素。 青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见，可达10%，与第二代头孢菌素的交叉过敏反应率仅为2%～3%，与第三、四代头孢菌素的交叉过敏反应率更低至0.17%～0.7%。 ②用药期间的密切观察； ③配备过敏反应抢救药品和设备； ④医务人员熟悉严重过敏反应救治措施。 07 希望我们能用科学解决问题！科学技术是第一生产力！ 08
09 学习视频 10 杨柳岸，晓风残月。 视频 陈翔六点半：我好想逃，但却逃不掉。 |
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