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吴茱萸汤治疗67岁老人左眼失明丨文 / 中南山    

这是秦楚古方第155篇原创文章

这是三个月前的一个小案例。十月初，一给朋友因为咳嗽久治不愈，很长时间也断不了根，甚至好几个月了，白天也不怎么咳嗽，但刚一躺到床上，就开始剧烈的咳嗽，眼泪沙沙沙往外冒，直到吐出很多稀薄的寒痰。

更可怕的是，这种痰非常的稀薄而富有粘性，从嘴里垂下来，揪不断撕还连，丝丝缕缕的，非常的懊恼。

这种症状最初只是咳嗽，朋友口服了很多止咳药，也到医院去打了吊瓶，折腾了二十多天，化了两千多块钱，结果就成了半夜咳嗽君。

笔者根据朋友的症状，用张锡纯《医学衷中参西录》里所记载的理饮汤加减，给朋友口服，五服药咳嗽给止住了——

病情与开方

时间：2021年10月3日   地点：微信网络问诊。

病情：朋友，男，57岁，反应因感冒而咳嗽，先后到医院打吊瓶，后来自己买了很多治咳嗽中成药，比如蛇胆川贝液啦，等等，不见效果，后来又找了一位老中医开了五服药，一百九十多，但毫无反应。由此过了一个多月。

问诊：平时感到胸部胀满，每天晚上快睡觉时剧烈咳嗽半小时，伴随剧烈吐稀痰，而且痰非常粘稀，如细线不断。其他没啥反应。

舌诊：查看朋友自拍舌苔及面部图片，舌苔薄白；面部无明显异常。

寻思良久，决定借用张锡纯先生理饮汤加减，随开方如下：理饮汤加减：黄芪30克干姜25克   白术20克   桂枝15克    茯苓15克  炙甘草15克    生白芍15克 陈皮9克  厚朴9克   知母 15克  麻黄9克  杏仁9克   5幅  

辨证与思考

分析：朋友这种咳嗽显然是寒邪内伏导致的咳嗽，初期若用麻杏甘石或者麻黄汤重用杏仁或可一剂而愈。但因久服寒凉之药，寒邪无法外出，但也未入阳明化热，所以久而内生淤热而作咳。且吐出很多稀痰，可见仍有寒饮内停之象。

所以决定用用理饮汤原方（干姜25克   白术20克   桂枝15克    茯苓15克  炙甘草15克    生白芍15克 陈皮9克  厚朴9克 ）以健脾化饮，加黄芪以增加胸中大气，增加涤荡之力，加知母以清热滋阴；同时再增加麻黄 杏仁以开肺化饮降逆促伏邪外出。

理饮汤原方：于术（四钱） 干姜（五钱） 桂枝尖（二钱） 炙甘草（二钱） 茯苓片（二钱） 生杭芍（二钱）  桔红（钱半） 川浓朴（钱半）服数剂后，饮虽开通，而气分若不足者，酌加黄芪数钱。

张锡纯认为：方中用桂枝、干姜，以助心肺之阳，而宣通之。白术、茯苓、甘草，以理脾胃之湿，而淡渗之（茯苓甘草同用最泻湿满）。用浓朴者，叶天士谓∶“浓朴多用则破气，少用则通阳”，欲借温通之性，使胃中阳通气降，运水谷速于下行也。用桔红者，助白术、茯苓、甘草以利痰饮也。至白芍，若取其苦平之性，可防热药之上僭（平者主降），若取其酸敛之性，可制虚火之浮游（《神农本草经》谓芍药苦平，后世谓芍药酸敛，其味实苦而微酸）。且药之热者，宜于脾胃，恐不宜于肝胆，又取其凉润之性，善滋肝胆之阴，即预防肝胆之热也。况其善利小便，小便利而痰饮自减。

从张锡纯对理饮汤的解析可以看出，此方中唯有一味止咳药，但却具有很好的化寒利饮的功效。而且从方药来看，理饮汤可看做是苓桂术甘汤（茯苓  桂枝  白术  甘草） 加干姜 白芍、厚朴、桔红（陈皮）。苓桂术甘汤原本用于治疗寒饮上逆而导致的头眩晕症，此方加干姜以温胃，加厚朴理气以消胀满，加陈皮有理气调中、燥湿化痰，大幅度增加了温寒寒饮理气的功效。张锡纯认为，如果下焦虚寒者，可以适当加生硫磺以温元气，可以起到更迅捷的效果。

那么再回到朋友医案，用理饮汤阳健脾利湿，化痰理气消胀，再增加黄芪以补充胸中大气，将花掉的痰饮和湿气更快的排除出去，又因病从外感而来，所以加麻黄杏仁，合桂枝、甘草而具有与麻黄汤合方的效果，同时麻黄本身也具有温阳化痰止咳，以及促进肺气宣散的作用。

当然如果仔细分析此方，也可看出具有小青龙汤的方意（小青龙汤为麻黄  甘草  桂枝  芍药 干姜 细辛  五味子 半夏），此方虽无细辛、五味子、半夏，但却具有杏仁、厚朴、黄芪，一样起到化饮降逆的效果。    

张锡纯理饮汤医案解析

1、以个四十多岁的妇女，常常感到胸闷发热，而且每隔十一二天，或者十天左右，就会发生很剧烈的喘息。一些中医用清火理气药，初服稍有些见效，但久服反而更家严重。

后来找张锡纯先生看诊：脉沉细几不可见。原来此病为心肺阳虚，不能宣通脾胃，以致多生痰饮。张锡纯认为，人之脾胃属土，就像大地。心肺临上正当太阳部位（膈上属太阳，观《伤寒论》太阳篇自知），其阳气宣通，就像太阳温暖大地。

而胃中所盛的事物和水分，必须借助肺阳的宣通之力，运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮自然没有滋生的条件。只有心肺阳虚，不能如日照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮滋生。痰饮既生，日积月累，郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。

而普通中医不识病源，不温补肺阳，反倒用凉药清热，自然会越服药病越加重。于是制理饮汤，服一剂，心中热去，三四剂后病人感到有些寒凉。于是又去掉白芍，连服二十余剂，胸部豁然，喘不再发。

思考：理饮汤为温肺阳之方，后来因感觉寒凉，所以去掉白芍。

2、一妇人，年三十许。身形素丰（胖）。胸中痰涎郁结，若碍饮食，上焦时觉烦热。偶服礞石滚痰丸有效，遂日日服之。初则饮食加多，继则饮食渐减，后则一日不服，即不能进饮食。又久服之。竟分毫无效，日仅一餐，进食少许，犹不能消化。且时觉热气上腾，耳鸣欲聋，始疑药不对证。

求愚延医，其脉象浮大，按之甚软。愚曰∶此证心肺阳虚，脾胃气弱，为服苦寒攻泻之药太过，故病证脉象如斯也。拟治以理饮汤。

病家谓，从前医者，少用桂附，即不能容受，恐难再用热药。愚曰∶桂附原非正治心肺脾胃之药，况又些些用之，病重药轻，宜其不受。若拙拟理饮汤，与此证针芥相投，服之必无他变。若畏此药，不敢轻服，单用干姜五钱，试服亦可。

病家根据愚言，煎服干姜后，耳鸣即止，须臾觉胸次开通。继投以理饮汤，服数剂，心中亦觉凉甚。将干姜改用一两，又服二十余剂，病遂除根。

思考：病重药也当重用，所以干姜增至一两（30-40克）方才胜病。另外指出桂枝附子原飞治疗心肺脾胃之药，当深思。

3、一妇人，年四十许。上焦满闷烦躁，思食凉物，而偶食之，则满闷益甚。且又黎明泄泻，日久不愈，满闷益甚，将成臌胀。屡次延医服药，多投以半补半破之剂，或佐以清凉，或佐以收涩，皆分毫无效。

愚诊视，脉象弦细而迟。知系寒饮结胸，阻塞气化。欲投以理饮汤，病家闻而迟疑，似不敢服。亦俾先煎干姜数钱服之，胸中烦躁顿除。

为其黎明泄泻，遂将理饮汤去浓朴、白芍，加生鸡内金钱半，补骨脂三钱，连服十余剂，诸病皆愈。

思考：因脉弦细而迟，治寒饮结胸，所以满闷烦躁，形成胸有寒饮而反欲冷食的假寒证。因为黎明泄泻，所以去厚朴以免破气，去白芍以减寒凉。加鸡内金以消食化积，

4、一妇人，年近五旬，常觉短气，饮食减少。屡次延医服药，或投以宣通，或投以升散，或投以健补脾胃，兼理气之品，皆分毫无效。浸至饮食日减，羸弱不起，奄奄一息，病家亦以为不治之证矣。后闻愚在其邻村，屡救危险之证，复延愚诊视。

其脉弦细欲无，频吐稀涎。询其心中，言觉有物杜塞胃口，气不上达，知其为寒饮凝结也。

遂投以理饮汤，方中干姜改用七钱，连服三剂，胃口开通。又觉呼吸无力，遂于方中加生黄 三钱，连服十余剂，病全愈。

方书谓，饮为水之所结，痰为火之所凝，是谓饮凉而痰热也。究之饮证亦自分凉热，其热者，多由于忧思过度，甚则或至癫狂，虽有饮而恒不外吐。其凉者，则由于心肺阳虚，如方名下所言种种诸情状。且其证，时吐稀涎，常觉短气，饮食廉少，是其明征也（后世谓痰之稀者为饮，稠者为痰，与《金匮》所载四饮名义不同）。

5、邑，韩××医学传家，年四十有四，偶得奇疾。卧则常常发搐，旋发旋止，如发寒战之状，一呼吸之间即愈。即不发搐时，人偶以手抚之，又辄应手而发。自治不效，广求他医治疗皆不效。留连半载，病势浸增。

后愚诊视，脉甚弦细。询其饮食甚少，知系心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。血虚不能荣筋，气虚不能充体，故发搐也。必发于卧时者，卧则气不顺也。人抚之而辄发者，气虚则畏人按也。

授以理饮汤方，数剂，饮食加多，搐亦见愈。二十剂后，病不再发。

思考：脉弦细，饮食甚少，气血虚弱而发抽搐，张锡纯追根溯源为脾胃阳虚，所以用理饮汤以增气血之源。

从以上案例，可以看出张锡纯理饮汤的主要适用证：胃口满门喘促，咳吐；心肺做热；热气上浮等。

一是脾虚痰饮。一般具有胃口满闷，短气，喘促，咳吐粘痰。因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。

二是阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。

三是阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。四是脉弦迟细弱。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。

秦楚古方   秦山深山民间中医

【中南山】秦岭深山民间中医。中南山中，正心修己，习医济世。酷爱传统文化，偶尔舞文弄墨。只因母亲遭受风湿病痛苦而无法救治，随发愿学习中医，专注风湿骨病学习实践，并通过微信、知乎等互联网平台，热心咨询风湿骨病问题，诚挚欢迎中医同道共同学习交流。

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