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这个问题问的是真的好！也有些同行也会说，你叶建明怎么有的时候这样说，有的时候又那样说，到底你是要说该按指南还是要改变指南呢？总不能你说的才对，人家指南或人家教授反而错了！我想说的是：这事一码归一码。不同的情境，需要不同的理解：我为什么在早期肺癌手术方面呼吁指南滞后要改，而在靶向治疗上又呼吁要遵守指南。因为靶向药开始是用于晚期肺癌的，用到早期肺癌病人头上，一是药物有明显的副作用，比如皮诊、瘙痒等；二是长期对机体有什么影响还不了解；三是这药又不是预防复发转移或能一直像高血压糖尿病的药那样控制住病情的药。所以早期肺癌病人吃这药弊大于利。而在外科手术方式方面呼吁对早期缩小手术范围是减少对患者机体的创伤，更好的维护肺功能。试想，如果治疗效果一样，干嘛要多切除肺组织，多清扫淋巴结呢？其实我们换个角度看，不要纠结于我与指南较真，而是立足于一个出发点，“怎样对病人有利就怎样！”，我不同表述的矛盾你就豁然开朗了！今天分享的这个网络问诊病例，你如果站在指南角度来看，医生给切了右下叶也是符合指南精神的，但若换个角度，这样做是不是对病人最有利，显然又是不太妥当的。如果我们真正能本着“怎样对病人最有利”，做出治疗决定前为患者权衡利弊，而不是唯技术、唯学术、唯收入、唯三四类手术占比、唯手术量等来考量，那么才是真正以人为本的医疗行为。当然这也要相关医疗法律法规和指南规范的与时俱进，不能让满腔热忱的医生反而受责难，寒了医生的心！ 正文： 网络问诊病人：【我要咨询以下问题】 患者：68岁 ，女性。 问题：叶主任您好！我今年68岁，女。21年9月做了右肺下叶切除，浸润腺癌。现在左肺还有一个结节。去过几家医院看了几个医生，有医生建议春节后手术，有的医生建议观察随访。因位置不好，至少手术是要段切。如今上次术后身休还没完全恢复，心里非常纠结。不知道应该尽快手术还是继续观察。非常希望叶主任给出建议。 图片展示与分析： 我们先来看其术前的报告以及CT图像： 报告说左上叶、右中叶外侧段以及右下叶背段见结节，但我按它描述的层面找中叶的结节，没发现，却发现结节同样位于右肺下叶，大概是看走眼了，或者笔误，因为SE3 143-147层面，见到的就是下叶另一结节，而中叶睁大眼睛我也没找着什么结节。就是下面这处： 下面是另外几处： 这是左上叶的微小结节，大概约4-5毫米许，密度略高，瘤肺边界较清，考虑原位癌可能性较大 右上叶另有一小空腔性病灶，一般来讲应该是肺大泡，但因其其余部位多发磨玻璃为表现的早早期肺癌，所以不能轻易排除这个病灶会是囊腔肺癌的早期形态，如果随访后壁增厚，出现明显磨玻璃成分，则能坐实囊腔型肺癌的诊断。当然目前没有风险，只不过说也要关注它。 上图是主病灶，右肺下叶背段磨玻璃结节，约7-8毫米左右，密度略不均，不是很纯，有微血管进入，当然考虑肿瘤范畴的结节。 下面我们再来看主病灶的薄层影像： 病灶出现，淡磨玻璃结节，轮廓较清 密度略不均，似见浅分叶（紫色箭头） 见血管征（桔色箭头）以及病灶轮廓清楚，瘤肺边界清
以上诸图示病灶呈混合磨玻璃结节，但高密度成分不是很致密，也不是密度很高的实性成分
上图示病灶邻近的胸膜似略有牵拉
上图也可见胸膜处略有被牵拉的样子
上图示病灶边缘部分密度低，且略模糊 右下这个主病灶当然是较为典型的早期肺癌，以混合磨玻璃结节为表现的早期肺癌，从术前CT上看大概会是至少微浸润性腺癌，也可以是浸润性腺癌的。所谓规范的做法是先局部切除，送术中快速病理切片，如果报是浸润性腺癌，再进一步行右肺下叶切除加淋巴结清扫术。其所就诊的医院也是这么做的！于2021年9月为其进行了右肺下叶切除加淋巴结清扫。但我总觉得感觉虽符合原则却不太妥当，因为病人左肺上叶还有病灶，以后可能还需要外科干预，而且关键是其右下主病灶位置太好了！这是非常方便楔形切除的部位，即使此灶与另一灶均楔形切除也一点问题都没有。下面是病人发给我的术后病理报告：
按其报告，显然是先局部切除（才会在石蜡切片中表述右下叶“切面见一残腔”这样的字眼）。幸运的是所有清扫的叶间淋巴结6枚、第二隆突淋巴结3枚、中叶支气管旁淋巴结1枚、下肺韧带旁淋巴结2枚、下肺静脉旁淋巴结3枚、隆突下淋巴结4枚、3A组淋巴结3枚、右上纵隔淋巴结4枚、右下叶支气管旁淋巴结1枚、右下肺段支气管旁淋巴结1枚、右下肺亚段支气管旁淋巴结2枚，共取了多达30枚淋巴结均阴性！不幸的也是所有清扫的淋巴结均阴性，而且这么边缘部位的病灶切了整个右下叶，淋巴结又全阴，脉管也没有癌栓或侵犯，那难道反过来不是说明效果与淋巴结不清或只切肿瘤局部（切缘要阴性）应该一样的吗！也有人会说，不切下来哪知道是阴性呢？叶建明你能保证阴性？当然我不能，我也不敢！可是我们凡事不能讲百分之百，而是讲概率，发生的可能性。小到才7-8毫米的早早期现癌，混合磨玻璃结节，或者说是异质性磨玻璃结节，国内一年那么多手术量，统计一下，有百分之几是有阳性淋巴结的？如果万分之一（我只指此类亚厘米纯磨或混合磨玻璃结节，不包括实性或高危亚型的）概率都没有，清扫与切叶有何临床治疗价值？况且这个病人还有余肺其他病灶，也要考虑后续外科治疗的可能性。不是已经有医生建议春节后左上叶病灶手术的了吗？ 我们再来看病人术后复查的CT图像：
上图是2021年12月份术后约3个月时复查的左上叶病灶情况，是密度并不太高的磨玻璃结节，仅约5毫米。我们还在它旁边见到另2处微小磨玻璃结节（如粉色箭头所示）
左下叶新发现一微小结节（粉色箭头所示）
左下叶新发现另一微小结节（粉色箭头所示）
左下叶新发现第三处微小结节（粉色箭头所示） 我对比了术前CT，术前不明显，大概扫描层厚也不同。反正说明右下叶切了，余肺还有多发磨玻璃结节。现在有医生又让切左上叶的，才5毫米左右的，我只能呵呵了！ 我的意见： 左上叶这么小，又淡的结节，虽然也考虑是肿瘤范畴的，但大概会是不典型增生或至多原位癌，又是多原发的，位置也比较靠中间，目前风险不高，我觉得不建议近期再手术，能够随访观察的。其余还有不是十分明确的极微小的结节，所以不能急。以上意见供参考！ 感慨： 肺磨玻璃结节为表现的早期肺癌、肺多发磨玻璃结节，我们还有许多路要走，还有许多规范指南要细化，但愿有关部门能立足于患者的健康为第一要旨，尽快组织相应的临床研究，制定更加具有可操作性的专门针对磨肺磨玻璃结节的指南与规范或共识来指导临床！ |
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