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卡特疫苗事件 ——“多米诺效应”下的人祸 第一块出现的多米诺骨牌 1955年4月12日下午五时十五分，美国联邦政府卫生、教育及福利部的部长霍比（Oveta Hobby）在新闻发布会上为五家疫苗公司签署灭活脊灰疫苗的生产及销售许可证，并发表声明：“这是了不起的一天，是属于全世界的美好的一天，是创造历史的一天！”饱受五十年代初疫情折磨的家长们纷纷迫不及待地想要赶在脊髓灰质炎高发的夏季到来前让孩子们注射疫苗，于是仅在几周内五家疫苗公司便向全国各地发运了500万剂疫苗，其中就包含了卡特（Cutter）公司的38万剂。于是一场由疫苗引起的脊髓灰质炎大流行，静静地拉开了帷幕，这也成为了第一块出现的多米诺骨牌。  无法中止的连锁反应 好景不长，美国开始对儿童全面接种没多久，爱达荷州的一位儿科医生就向当地公共卫生部门报告了一起事件：一名一年级学生在接受了疫苗接种之后，出现了手臂瘫痪的症状。这个症状，恰恰是“小儿麻痹症”非常典型的症状。但是当地的公共卫生部门不以为然，认为这名儿童，可能在接种疫苗之前就已经感染了病毒。他们并没有重视，也没有继续上报。可就在这起事件发生的第二天，芝加哥又出现了接种疫苗之后双腿瘫痪的病例。可当地的公共卫生官员还是认为这个孩子接种疫苗之前就已经感染了病毒。这两起极其严重的“不良反应”，所注射的疫苗都是卡特公司生产。[1]  所幸的是，美国国立卫生研究院（NIH）生物制品实验室主任沃克曼（William Workman）在接到报告后和他的上司们连夜召开了紧急会议，经过调查，他们终于确信出现的病例和卡特公司生产的疫苗有关。在经过七个多小时的激烈讨论后，4月27日上午10时，医务总监谢勒（Leonard Scheele）要求卡特公司立即停止发运所有的脊灰疫苗产品，并召回已发运的所有批次的脊灰疫苗。在疑似由卡特疫苗引起的第一个瘫痪病例上报48小时后，卡特公司已出厂的脊灰疫苗产品就被全部召回。而这一系列的连锁反应却已经无法中止：全美已有几十万人接种了卡特的疫苗。召回疫苗的当天，又有两名儿童瘫痪，其中一人随后死亡；再过一天，瘫痪的总数达到了11人。 4月28日，全美传染病防控中心的首席流行病学家兰米尔（ Alexander Langmuir）受命进行调查，确定卡特疫苗造成的损害程度。  经过调查，卡特公司一共有八个批号的疫苗已经投入使用。其中的两个批号，接种后儿童发生瘫痪的几率比此前五年春季当地的脊灰自然发病率高出十倍；其余6个批号则没有问题。兰米尔团队由此推断，这两个批号的疫苗含有未被杀死的活病毒，已经直接造成了51名儿童瘫痪，5人死亡。而且因为疫苗是直接注射到肌肉中，不是通过消化道进入体内的，所以其导致的脊髓灰质炎各种症状更加严重，瘫痪的程度更甚，甚至发生呼吸衰竭和死亡的机会也更高。且疫苗原料中的Ⅰ型脊灰病毒，是毒性最强的马奥尼病毒株。 在两年以后的一项研究同样印证了这点，除去那些瘫痪和死亡的儿童，接种了那两批含有活病毒的疫苗后，至少有三分之一的儿童发生了较为轻微的脊灰症状：发热、咽痛、头痛、呕吐、肌肉酸痛……[2] 而连锁效应仍然没有结束，卡特疫苗的受害者并不仅限于接种了疫苗的儿童。兰米尔团队发现了74名瘫痪病人，感染他们的脊灰病毒竟然来自他们接种过卡特疫苗的家人。这些病人的瘫痪程度严重，其中有13人发生呼吸衰竭，5人死亡。感染他们的同样也是源自卡特疫苗的马奥尼株。 同时，马奥尼病毒的传播还不仅限于疫苗接种对象的家人。在一个1岁女婴接种了来自那两个批号之一的卡特疫苗后，虽然婴儿本身没有出现任何脊灰症状，但其粪便中含有马奥尼活病毒。三周之后，她的母亲罹患脊灰。随后在母女二人曾经串门过的邻居家中，第一家的父亲和第二家的母亲及一个孩子也发生了瘫痪，这两家人又将病毒传播到更多的人，当疫情结束后，最初接种卡特疫苗的女婴的邻居和朋友中一共有39人瘫痪。 据估计，卡特公司生产的两批含有马奥尼株活病毒的疫苗一共直接或间接感染了至少22万人，其中7万人发生程度不等的肌肉无力，164人严重瘫痪，10人死亡[3]。由一块多米诺骨牌倒塌引起的一场脊灰大流行的人祸最终没能被及时终止。  偶然或必然？——隐藏骨牌浮出水面 发生了这样的事故，我们不禁会问：既然每一批疫苗在出厂前都经过了安全检验，为什么还会有这样的灾难发生？ 首先，脊灰疫苗的研究、开发、试验是由全美脊灰基金会负责的。可疫苗产品许可证的颁发以及疫苗的生产和使用，却是由联邦政府的生物制品实验室直接管理。临床试验的疫苗是严格按照一份55页的文件要求生产的，而生物制品实验室对疫苗产品的质量只有一份总共5页的“最低要求”。厂家只需按照法律，满足政府主管部门文件的规定。 其次，脊灰基金会规定，每家公司只有连续生产了11个批次的不含活病毒的疫苗，才有资格为临床试验提供疫苗产品。而生物制品实验室则是要求产品“必须使用在一系列批次的生产中稳定可靠地将病毒灭活的方法”。“一系列”是什么呢？“稳定可靠”又是什么意思呢？没有人真正知道。 国会将这次事故的主要责任归咎于政府监管部门的监管不力，是因为这一排多米诺骨牌的倒塌来源于监管中最大的漏洞——没有要求厂家报告每一批不合格的产品。卡特实验室便是根据这一漏洞隐瞒了生产中含有活病毒的批次，生物制品实验室也认为只要不合格的产品不流入市场就不存在问题。一环扣一环，最初一个小小的决策最后竟引起如此惊涛骇浪，这是谁也没有想到的。 当然，“雪崩的时候，没有一片雪花是无辜的”，疫苗病毒株的选择、实验中原料病毒的过滤步骤、疫苗安全质量检查、甲醛灭活时间不足……许许多多方面的因素最终导致了这张悲剧的发生。 总结与反思 卡特疫苗事件所带给个人和家庭的悲恸已经无法挽回，但是医学本就是在无数次的失败后不断进步的。面对这场人祸，我们不应该停滞不前，我们需要总结经验。我们也不应该因为这一次事故就全盘否认疫苗的效用，疫苗的出现帮助人类有效控制了疾病的传播和进一步蔓延。我们应该从这次事故中获得经验、吸取教训，注重发明疫苗的每一环，不应再忽视其临床试验和质量检查。从每一次错误中不断发展科学和医学才是我们面对事故的正确态度。 参考文献 [1] 博蕲图书馆,美国疫苗频发的背后.腾讯新闻. [2] 何笑松.问题疫苗致22万人感染病毒，研制者“去死的心都有”.丧钟何时鸣响. [3] Offit PA. The Cutter Incident: How America’sfirst polio vaccine led to the growing vaccine crisis. New Haven and London:Yale University Press, 2005. 作者简介 何佳铭，南京医科大学第一临床医学院，20级临床医学（5+3一体化）1班 本文为《医学史》课程作业 YIXUELISHI |
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