|
简要信息
男，50岁。
发病时间：2021-3-8 07:00
症状：左侧肢体无力和言语不清
到院时间：2021-3-8 08：10
NIHSS：7
2014年，蛛网膜下腔出血，行双侧后交通动脉瘤栓塞术。
急诊心电图：窦性心律，未见房颤。
多模式CT
2021-3-8 08:40
 颅脑CT平扫：ASPECT-9，双侧后交通部位可见栓塞弹簧圈的金属高密度影。
颅脑CT平扫：右侧侧裂池前部可见一小条状血栓高密度征（橙箭）。
颅脑CTA：右侧大脑中动脉主干远端闭塞（橙箭）。
基于脑CTP静脉期源图像重建：可见侧支循环逆流至右侧大脑中动脉M2段（橙箭）。
颈部CTA：所见颈部脑动脉无狭窄-闭塞病变。
脑CTP：右侧大脑中动脉区大范围TTP显著延迟，而未见明显的CBF和CBV显著降低区域。
病情分析和治疗决策：
患者中年男性，此次卒中的直接原因是右侧大脑中动脉闭塞，NIHSS-7，ASPECT-9，发病-到院时间70分钟，符合静脉溶栓桥接血管内治疗指证；然而此患者既往有颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血病史，为静脉溶栓禁忌；故建议直接行急诊血管内治疗。
经和患者家属积极沟通后，同意行急诊血管内治疗，并签署知情同意书。
介入治疗过程
2021-3-8 10:25，局麻
采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）送至右侧颈内动脉近端，造影显示右侧大脑中动脉主干远端闭塞。
经.035”泥鳅导丝将REACT 68管（132cm，美敦力）头端送至颈内动脉海绵窦段，造影可见右侧后交通动脉瘤腔内的填塞弹簧圈。
微导丝（synchro，.014”）导引下将微导管（Trevo Pro 18）通过右侧大脑中动脉闭塞，进入M2段，微导管造影位于真腔；同时将REACT 68管越过后交通，送至大脑中动脉主干。
经微导管释放取栓支架（Trevo 4.0*20mm）后造影：右侧大脑中动脉闭塞再通，M2近端局部管腔狭窄（橙箭）。
约等待5分钟，回收取栓支架，未取出明确血栓物质，造影：右侧大脑中动脉M2近端局部管腔严重狭窄（橙箭）。
为进一步对M2狭窄病变行血管成形术，故对REACT 68导管进行剪管处理。
在距离REACT 68近端约15-20cm处进行剪切，剪切前先在REACT 68内套入一4F多用途管，以防止剪管时破坏管腔的圆形轮廓，黄箭所指即是剪切下的REACT 68管近段。
将高压连接管连接高压注射器的一端剪下一小段（红箭），用眼科剪（闭合状态下，可参见本公众号相关视频）或8F鞘扩张器对剪下的高压连接管断端管腔进行扩张，而后将剪断的REACT 68管主体断端插入高压连接管断端的管腔。
黑箭所指是6F长鞘（Cook，90cm），黄箭所指是经长鞘输送的剪切后REACT 68管主体，红箭所指是连接剪切后REACT 68管主体断端和Y阀的剪断后高压连接管部分。
经剪管后的REACT 68将微导丝通过右侧大脑中动脉M2狭窄。
通过微导丝将球囊（1.5*10mm，赛诺）送至M2狭窄位置。
以10atm压力充盈球囊，扩张M2狭窄病变。
球囊扩张后造影：M2狭窄改善，前向血流良好，残留约50%狭窄。
经右侧颈内动脉造影（颅内正侧位）：右侧大脑中动脉主干及其分支显影良好，达到3级再通。
术中经导管共推注“欣维宁”7ml，术后以6ml/h维持。
此患者住院期间发生不明原因的硬膜下出血，并行外科手术治疗。因本文主要介绍REACT 68剪管技术在脑卒中急诊介入治疗中的应用，故有关“硬膜下出血”部分就不在文中叙述和讨论了。
简要评析
近年来，急诊脑卒中取栓器械发展很快，其中就包括头端柔顺性很好的大管径抽吸导管或远端通路导管；绝大部分情况下，这些大口径导管能够轻松推送至颅内大血管，配合取栓支架，抽拉结合，可大大提高取栓效率。
粥样硬化是国人颅内动脉闭塞主要原因之一，经常遭遇支架取栓后发现颅内动脉严重狭窄，并需要进一步球囊扩张或（和）支架植入。然而，一个尴尬的问题是，目前多数抽吸导管或远端通路导管长度较长，链接Y阀后，常用的球囊导管长度不够，或仅能出导管头而难以到达狭窄位置。
本病例即是遭遇这种情况，右侧大脑中动脉支架取栓后，造影显示M2近端局部严重狭窄，术中拟进一步球囊扩张这个狭窄病变。问题来了，在该患者配合取栓的REACT 68导管长度为132cm，在加上约10cm的Y阀，超出了笔者中心的球囊导管长度。
此时，有两种解决方案：更换一条长度合适的中间导管，进行下一步的M2段狭窄球囊扩张术，但此方案明显增加费用负担，在经济尚不发达的我国，可能导致各种麻烦；还有一种方案是采用剪管技术，缩短REACT 68管主体的长度，从而能够配合球囊导管进行血管成形术，本病例即是如此。
REACT 68剪管技术有以下几个注意点：剪管长度15-20cm，达到能够兼容球囊导管长度；剪管时，腔内套4F多用途管，保证剪管时不严重破坏圆形轮廓；剪管后，可用6F鞘的扩张器修整断端管腔轮廓；需要一能够连接REACT 68主体断端和Y阀的管子，笔者采用的是将高压连接管连接高压注射器的一端剪下一小段，用眼科剪（闭合状态下）或8F鞘的扩张器扩张此段断端管腔，以能容纳REACT 68主体断端插入。
在本病例，REACT 68导管表现了良好的顺应性和通过性，在微导丝和微导管导引下即可顺利通过栓塞后的后交通动脉瘤处，进入大脑中动脉主干，为后续的介入操作提供了安全保障。
本文内容仅代表个人观点！
|
