|
昨天的文章说了5个因为体检不到位而误诊和漏诊病例，其实关于这样的病例实在是数不胜数啊！例如：
这样的例子实在太多，可以不断地罗列下去，而且展望未来，这样的事情只会更多而不是减少。这些都是病人的悲惨故事，他们的病情恶化，有时甚至死亡，本来可以而且应该通过简单的体格检查发现的线索被忽略或忽视了。我们彼此复述这些故事，是希望能成为有用的经验教训，不要犯类似的错误。我们会带着同情心讲述这些故事，因为我们担心我们中的任何一个人都可能是故事中的那个医生、那个住院医生、那个医学生。 更为焦虑不安的是，当我想到自己如果以后老了，生病了，我能放心将自己的身体交给年轻一代吗？ 这些轶事揭示了一个已经被大多数医生接受的事实：体检--曾经是我们了解和诊断病人的最可靠的工具--已经死亡。那么问题到底出在哪里呢？ 2006年《新英格兰医学杂志》发表了一篇文章《体格检查的消亡》（《The Demise of Physical exam》）,这篇论文的作者Sandeep Jauhar在当实习医生的时候就发生过一次由于没有及时报告双上臂血压存在明显差异（一侧上臂血压测不出），导致主动脉夹层漏诊（最初诊断为心肌梗塞），最终导致患者由于延误抢救而死亡的案例（参见《越是基本的检查越要重视》第一个故事）。 Jauhar后来做了老师之后，在一次上课时，介绍了一种心律失常—III度房室传导阻滞，告诉同学们在20世纪初当心电图尚未发明之前，一位荷兰的医生发现了这类患者动脉和静脉搏动并不同步这一现象。可是当作者问住院医生们：这是不是很令人惊叹，以及有谁会做这个体检时，却有住院医生耸耸肩说道： “现在我们有了心电图，这个检查更准确” “现在，谁还有时间盯着一个患者脖子看？”另一个住院医生也怂了一句。 大家看看，是不是在我们现在教学的过程中也存在类似的现象，我也听说过有心内科医生说现在谁还用听诊器，去做心超就好了，又准确又可靠。难道说体格检查（又称为物理诊断）的消亡不是一个危机，而仅仅是一个自然的进化结果吗？体格检查是是否只是傻子的宝贝，是具有某种价值的光环--是因为有这样的必修课程（《诊断学》）我们不得不学习，但是其核心在很多人眼里是没有价值的？ 以肺炎的诊断为例，我们知道肺炎的诊断标准中最重要的一条是影像上必须异常，包括实变、渗出影等。也就是说，如果你遇到一位发热、咳嗽、痰，肺部听到湿罗音或者有实变体征的患者，你只能疑诊肺炎，但仍然需要胸片或者CT提供异常的结果，才能明确诊断肺炎。在美国一项研究中， 发现肺炎患者中，进行体格检查相对于胸部影像学（诊断金标准），体格检查的敏感性只有47%～69%，特异性也不过58%～75%。 诚然，体格检查相对于复杂昂贵的检查设备具有明显的优势：
可是现在这些优点逐渐被忽略，这个过程早在20世纪90年代初就开始了，在年轻一代的医生培养过程中，年轻医生是鄙视老一代医生们的传统记忆背诵。例如我还记得在20多年前我实习的医院，妇产科老主任还能背得起如何通过病史来区分脑梗塞和脑出血，但其实这样的区分错误率和漏诊率都相当高，当时的年轻医生已经不屑于再去背诵这些知识，而更主动地学习如何看CT和MRI这些高端检查结果。 同样的故事也发生在大洋彼岸，1992年美国杜克大学医学中心曾经对63名住院医生进行考试，让他们去听3个临床常见的心脏杂音，给他们提供了安静的房间、充足的时间—这些在实际临床工作中不可能的条件，但是结果却令人沮丧，将近一半的住院医生不能诊断出二尖瓣反流或者主动脉瓣反流，2/3住院医生漏诊了二尖瓣狭窄。在过一段时间后重新评测，成绩依旧没有提高。这样的成绩我想拿到国内来也未必能好到哪里去。 20世纪90年代初，费城托马斯-杰斐逊大学医学中心也做了类似的测试。来自九个不同培训项目的250名医学生、住院医生和专门从事心脏病学研究的研究生。调查方法非常简单：给学生和医生一个小时的时间，让他们听12种重要和常见的心脏声音，并回答关于他们听到的问题。结果是令人震惊的，大多数医学生只能正确识别12种声音中的2种。其他10个声音只有少数学生能识别。令人惊讶的是，住院医生的表现也好不到哪里去。尽管他们有多年的经验和训练，但他们只能够正确识别同样的两个例子。也许最令人不安的是，大多数拥有心脏病学住院医师资格的医生无法识别12种声音中的6种。 体检曾经是诊断的核心。以前，医生们通过聆听病人的故事和仔细的检查，考虑一个诊断，然后在有条件的情况下，通过测试来确认诊断结果。现在，当面对一个生病的病人时，医生们常常完全跳过检查，而是直接将病人推到影像诊断或实验室。在那里，医生可以撒下一张大网，寻找他们可能会更快发现的东西。有时也会尝试进行粗略的身体检查，但通常只是敷衍而没有什么期望，因为医生们急切地等待着他们希望能告诉他们诊断的测试结果。 虽然，许多医生和管理层对这种转变感到不安，对于一些低级错--例如没有及时发现低血容量休克而导致患者死亡，也会进行教育。国家层面也强调不能过度使用昂贵的检查设备，并且反复重申要提高有效体检所需技能。在各大三甲教学医院也都增设了技能培训中心。然而，尽管有这些努力，但是医生甚至病人却越来越喜欢他们所认为的高科技测试的确定性，而不是由医生进行的低技术含量的亲身检查。 那么，我们技能培训能起到多少作用呢？ 说实话，如果我们不转变思维，不进行反思和重新评估体格检查的意义和价值，我们最终会发现教师不比他们的学生懂得更多，这就会变成一个盲人领导盲人的过程，而可怕的是这一天已经到来。斯坦福大学医学院比较了执业医生和医学生及住院医生的心脏检查技能。第一年的医学生正确回答了略高于一半的问题。即将毕业的医学生情况稍好，正确回答了近60%的问题。但是从医学院毕业后，所有的改进都停止了。住院医师、他们的教师--医生，以及周围社区的医生的表现并不比毕业的医学生好。 我们是如何做到这一点的？我们怎么会有一代又一代的医生通过住院医师培训，有时甚至是亚专业培训而没有提高他们的体检技能？进一步调查了医学培训项目在这些方面的课程，发现只有四分之一的项目提供基本体检技能的结构化教学，但对受训者在真实环境下进行体检的常规观察却很少进行。 体格检查为什么会死亡？它是如何发生的？我们又能做些什么？请听下期分解。 |
|
|
