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科技信息引领高质量发展 同创病案学科命运共同体 O00-O08流产结局的妊 O00-O08流产结局的妊娠 临床上对于流产的定义： 流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。 早期流产：发生在妊娠12周前； 晚期流产：妊娠12周或之后者。 流产分为自然流产和人工流产。 ICD中对流产的分类在O00-O08流产结局的妊娠这一小节。 O00 异位妊娠 O01 葡萄胎[水疱状胎块] O02 受孕的其他异常产物 O03 自然流产 O04 医疗性流产 O05 其他流产 O06 未特指原因的人工流产 O07 企图流产失败 O08 流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症 需要注意的是： O00-O08中并发症的分类，大致可以分为以下四个部分。 O00-O02，当发生可以编码于O00到O02的疾病的并发症时，不论是即时并发症还是过时并发症，均应采用O08分类。 O03-O06，这部分的并发症采用的是共用亚目，共用亚目是双轴心的分类，第一个轴心是流产的完全性和不完全性，第二个轴心是并发症。亚目的.0-.4是不完全性，亚目.5-.9分类是完全性或者未特指，每个亚目在分类不同的并发症。 哪些情况属于不完全性流产呢？ 第一种是自然流产不完全在住进医院后进行人工流产的；第二种是流产出院后发生了未完全流产再次住院进行流产的，这种情况比较少。临床上第一种情况自然流产不完全在进行人工流产的情况相对较多。 O03-O06的即时并发症有共用亚目，但是这些亚目分类都比较粗，需要使用O08进行细致的补充。对于O03-O06的过时并发症直接用O08来分类。 O07，企图流产失败，本身的亚目就已经可以表明并发症的情况了，这个编码一般都不会用到，因为如果流产没有成功的话，一般在医院都会进行再次处理直至成功；除非流产没有成功，但是病人却出院然后再到另外一家医院进行处理，这种情况才会用到O07企图流产失败这个类目。 O08，流产异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症，此类目作为即时并发症时只能作为附加编码，作为过时并发症时可以作为主要编码。 案例 一 患者基本信息 年龄：37岁。性别：女。在妇产科住院七天。主要诊断为异位妊娠。其他诊断为输卵管积水和贫血。 编码问题 这个病人是因为异位妊娠前往妇产科就诊的，编码员给的编码是O00.9，核对卷一发现这个编码是未特指的异位妊娠，我们再来看一下这个病人的手术操作。 首页操作显示患者在入院当日行腹腔镜下的输卵管病损切除术，从首页的操作上面可以看出这个病人的异位妊娠是发生在输卵管的，那么编码员给的主要编码O00.9未特指的异位妊娠编码错误，正确的编码为O00.1输卵管妊娠。 在实际的临床中异位妊娠中有95%都是输卵管妊娠，当然还有其他的一些部位，比如说腹腔妊娠、卵巢妊娠、子宫角妊娠等，分类至O00不同的亚目，因此编码员在编码的时候应该注意异位妊娠的部位，本例应将异位妊娠O00.9调整至输卵管妊娠O00.1。 继续看这个手术编码，腹腔镜下输卵管病损切除编码为66.61，细目指的是输卵管病肾切除或者破坏术，但是值得注意的是这个病人是一个异位妊娠的患者，那我们来查找一下： 首先确定主导词去除，一级修饰词为异位胎儿，二级修饰词为输卵管。查到这里，我们会得到一个编码66.02，如果该病人的输卵管妊娠是经输卵管造口去除的，那么正确的编码就应该为66.02。 再往下查，如果去除妊娠囊的同时还伴有输卵管切除，应该编码66.62，如果经过输卵管切开去除妊娠囊的话就应该编码为66.01。 本例编码员给的编码是66.61，输卵管病损切除或者是破坏术显然不对，这是一个合并手术编码的问题，需要我们编码员详细地查看病历，完善手术的具体信息，然后才能编到准确的编码，将输卵管病损切除术或破坏术66.61编码至66.01或66.02或66.62。 如果编码员只是根据医生写的诊断和手术名称直接编码，这不是一个合格的编码员，只能算是录入员。现在要求医生在库里去选择疾病或者手术名称，很多临床医生也没有很认真的去选，这样带来的疾病和手术名称不一定是准确的，而且此类情况很多，所以需要编码员仔细查看病历资料来补充细致信息。非常熟练地查看病历必须要成为编码员的扎实基本功之一。 其它诊断中，输卵管积水编码于N70.1，这个编码的类目是输卵管炎和卵巢炎。  N70这个类目属于女性盆腔炎性的疾病，这个小节下面有明确的不包括提示：并发流产异位妊娠或者葡萄胎妊娠的应该分类于O00-O07和O8.0。此案例看起来属于输卵管妊娠并发输卵管炎的情况，在案例分析之前我们讲到，O00-O02疾患的即时并发症应该编码于O08。 此案例中输卵管积水就应当编码于O08.0，涉及到是否为异位妊娠后并发症的问题。输卵管妊娠的主要病因是由于输卵管的炎症，也就是说由于存在输卵管炎症，使得输卵管管腔狭窄，然后纤毛功能受损，从而导致受精卵运行受阻而在该处着床，这种情况的输卵管积水不应编码于O08；但是若是由于输卵管妊娠流产后继发的感染导致的输卵管积水，这个时候就应该根据流产的编码原则编码至O08。 因此对于本案例的输卵管积水，应查看病历，确定是否为异位妊娠后的并发症。若是，则将N70.0编码至O08.0流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠后生殖道和盆腔感染。 案例 二 患者基本信息 一位由于胎儿先天性心脏畸形，来院做引产的患者。主要诊断为胎儿畸形。其它诊断为引产、慢性乙型病毒性肝炎和孕23周。 编码问题 开始案例解析之前，先介绍一下关于临床上对于引产的含义。 临床上的引产通常包含两层含义： 一种是分娩性质的引产，这种引产是在不危及胎儿和母亲的前提下，使用人工的方法促进分娩的过程，其目的是帮助分娩产下活胎； 另一种是我们通常理解的流产性质的引产，是为了致死胎儿性的引产。 引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。引产包含分娩性质的引产和流产性质的引产，但在临床上一般只会写引产，因此我们在分类中一定要注意区分是分娩性质还是流产性质。 对于分娩性质的引产，需要按照分娩的分类原则来进行。孕周小于37周的分娩应该编码早产O60，O60亚目的选择应根据早产的性质分类于自发性的早产.1或.2，或是治疗性的早产.3。凡是分娩性质的引产均应编码分娩结局Z37。 对于流产性质的引产，应该使用人工流产的编码O04或O05。这种情况一般无需编码Z37，除外有生命证据的活产婴儿。 对于流产性质的引产还应注意主要编码的选择，按照是否进入了围产期而有所区别。如果是在28周以前的流产，那么流产应作为主要编码；28周之后的流产要以流产的原因编码为主要编码，流产编码作为副加编码。 回到这个案例： 在入院记录中的诊疗经过一栏写到：入院后完善相关检查，于9月29日予利凡诺羊膜腔内注射引产，9月30日19:00出现不规律宫缩，21:25掉出一死男婴。从这段描述中可以看出这是流产性质的引产，因此我们应该按照流产的规则来进行编码。 首先明确患者的孕周为23周，小于28周，也就是说尚未进入围产期，因此应该选择流产编码为主要编码，胎儿畸形作为附加编码。此案例中引产的编码为O06.9，而O06的编码是不应该被使用的。应将O06.9调整至O04.9医疗性流产，并作为主要编码，O35.8为其他胎儿异常和损害给予的孕产妇医疗作为附加编码。 除此以外，此案例中慢性乙型病毒性肝炎编码为B18.1，医生的诊断为乙肝病毒携带者，因此应将慢性乙型病毒性肝炎B18.1编码至Z22.5病毒性肝炎病原携带者。 案例 三 患者基本信息 主要诊断为G2P237 4周孕引产已产。其它诊断为死胎。 编码问题 死胎编码员给的编码是Z37.1，我们结合病历的内容再来看一下： 在诊断依据处写到，37周孕胎死宫内，在我院行B超检查示胎心、胎动无，宫内单死胎。从这段记录的描述中可以看出，产妇为胎死宫内，编码应为O36.4，但是编码员给的为分娩结局的编码Z37.1单胎死产。 我国对于死胎和死产的定义：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎；胎儿在分娩过程中死亡，称为死产。 从上面的这个定义中可以看出死产是指在分娩过程中的死亡，也就是说在产程开始之前胎儿是活的，但是分娩下来是死亡的，这个指标从很大程度上反映了医院的医疗水平，是市妇幼保健部门非常关注的指标之一，因此要慎用！ 胎死宫内属于病理的情况，不属于分娩的范畴，不应该有分娩结局的编码Z37，因此应将单胎死产Z37.1调整至O36.4胎儿宫内死亡给予的孕产妇医疗，并且作为主要的编码。 这里也提醒编码员尤其要注意，死产对医院来说是一个负性的指标，越少越好。 另外前面也反复提出，O06不应该在医院使用，本案例应将O06.9调整至O04.9，作为附加编码。 对于O00-O08流产结局的妊娠患者，不必采用二步法将可分类于其他章节的编码再转码至O98或O99，这也是编码员在日常的编码过程中容易疑惑的情况。 早产及妊娠期高血压 临床上关于早产的相关定义及分类： 【早产】指妊娠满28周至不足37周（196~258日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000-2499g。 随着早产儿的治疗和监护手段的不断进步，生存率明显提高，伤残率也在下降，有些国家已经将早产时间的定义下限定义为妊娠24周或20周了。 早产按原因可分为三类：自发性早产、未足月胎膜早破早产和治疗性早产。自发性早产是最常见的类型，大约占了45%；治疗性早产是指由于母体或者胎儿的健康原因不允许再继续妊娠，在未足37周时采取引产或剖宫产终止妊娠，治疗性早产终止妊娠的常见组织包括子痫前期，胎儿窘迫，胎儿生长受限，羊水过多或过少，胎盘早剥妊娠的一些合并症，前置胎盘出血，其他不明原因的产前出血，血型不合溶血及胎儿先天性缺陷等。 早产按临床表现可分为先兆早产和早产临产两个阶段。 先兆早产：是指有规则或者不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。 早产临产：需符合下列条件①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈展平大于等于80%。 在ICD中，早产主要分类于O60，凡是开始于37整周以前的分娩均应编码早产。  O60的分类轴心为三轴心分类，第一个轴心为早产是否伴有分娩，不伴有分娩的分类到亚目.0，伴有分娩的分类于亚目.1-.3；第二个轴心为早产的原因，在伴有分娩的早产中又根据早产的原因，分为自发性早产分类于亚目.1-.2，治疗性早产分类于亚目.3。 具体来讲，O60.1指产妇提前自然临产并且早产；O60.2指产妇提前自然临产，但是经过一系列干预性治疗得以保胎到足月再生产；O60.3指产妇没有提前自然临产，但是因为各种原因不能再继续妊娠至足月，采取人为干预的方式从而提前分娩的情况。 案例 一 患者基本信息 年龄：27岁。在妇产科住院5天，主要诊断为妊娠期糖尿病O24.4，其他诊断为妊娠35 6周孕2产1先兆早产O26.9。
编码问题 从首页可以看出这是一个有妊娠期糖尿病的孕妇发生了先兆早产，但是编码至O26.9未特指的与妊娠有关的情况下的扩展码，也就是说此编码表达的是妊35周的情况，并没有表达孕妇先兆流产的情况。 病人的出院记录如下：
在入院情况处写到，患者因“停经35 1周，血糖升高1 月，下腹胀痛1 天”入院。入院时的专科检查为宫高29mm，腹围90cm，胎方位为头，未入盆，有不规律宫缩，阴道检查为宫口未开，宫颈管消退30%。入院诊断第2条为先兆早产。 在整个的出院记录中没有看到任何关于分娩的记录，患者虽然有先兆早产，但是并没有发生分娩。因此，这里应新增编码O60.0早产不伴有分娩。 在诊疗经过中写到，患者入院后硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟治疗，目前无明显腹胀腹痛。 从这个诊疗经过中可以看出，患者主要是在促胎肺成熟和抑制宫缩，这些治疗都是对于早产来进行治疗的一些方法，因此这个案例的主要编码应将主要编码妊娠期糖尿病O24.4调整为O60.0早产不伴有分娩。 案例 二 患者基本信息 年龄：23岁。住院六天，主要诊断为胎儿生长受限O36.5，其他诊断为胎膜早破O42.1，早产儿P07.3，妊娠合并贫血O99.0，头位顺产O80.0，单胎活产Z37.0，孕35 2周孕1产1 O26.9。
编码问题 从编码情况中一眼可以看出，早产儿P07.3的编码有问题。在产妇的病案首页上表达的都应该是产妇的情况，可以出现P编码，但是这个P编码只能是表明产妇本人曾经患有起源于围生期的情况而影响至今，但这种情况是少见，这里需要引起编码员的注意。 新生儿的情况可以加新生儿首页或附页或在新生儿记录中去表达，不应将生产下的新生儿情况表达在产妇的病历首页上。 从首页门诊诊断可以看出，这个产妇是由于34周先兆早产入院，从分娩结局来看，产妇已经分娩。早产儿的编码也提醒我们，产妇属于提前自然临产且已经分娩的情况，应编码于O60的亚目.1-.2，那究竟应该如何选择呢？ 下图为产妇的分娩记录：
患者于3月28日16:35宫口开全，16:53在会阴左侧切保护下顺利娩出一活女婴。从分娩记录中可以看出，产妇为阴道分娩。产妇入院时是34周，产后诊断中描述是35周孕阴道分娩，说明分娩时不满37整周，属于提前自然临产伴有早产的情况，因此正确的编码应将早产儿P07.3编码修正至提前自然临产伴有早产O60.1。 注意 如果产妇以34周孕先兆早产入院，但是在医院经过保胎或是控制宫缩等处理以后，分娩时已满37周的话，仍需编码O60，亚目应选择O60.2提前自然临产伴有足月产。 同时，从分娩记录中可以看到，产妇有I度会阴裂伤，所以应该新增加编码O70.0。 这类诊断是产科很容易遗漏的情况，我们在对某家医院进行调研的时候也发现，该医院的产科从未填写过会阴裂伤的诊断。这属于诊断遗漏的情况，因此需要编码员加强和产科的沟通，同时在编码的时候应注意去补充。 案例 三 患者基本信息 年龄：28岁。住院8天，主要诊断为经剖宫产术分娩，其它诊断为重度子痫前期O15.9，妊娠合并贫血O99.0，系统性红斑狼疮M32.9，低蛋白血症E77.8，单一活产Z37.0，盆腹腔积液N94.8。
编码问题 从首页诊断编码，可以看出至少有两个方面的问题。第一个，主要诊断选择错误；第二个，可归类于他处的疾病病发于妊娠分娩和产褥期应分类于O编码。 具体情况我们需要仔细阅读病历。首先，首页主要诊断给的是剖宫产分娩，那么就先来看看产妇为什么要进行剖宫产：
上图为产妇的术前小结，在手术指征处，医生描述到重度子痫前期孕34周，病重，沟通后患方同意明日剖宫产。 孕34周，不足37整周，由于重度子痫前期病重不支持继续妊娠，因而选择剖宫产终止妊娠，同时从整个记录中没有看到有任何临产的描述，因此这是一个典型的治疗性早产，应编码O60.3，但是从案例的首页诊断情况中可以看出，本案例遗漏了早产的诊断和编码，因此应新增编码O60.3早产不伴有自然临产。 除此以外，根据产科主要诊断的选择原则，剖宫产患者应选择主要的剖宫产指征作为主要诊断，分娩的编码一般作为选择性附加的编码。因此，本案例应选择重度子痫前期作为主要诊断，编码员给出编码O15.9，那么我们一起来看一下O15.9这个类目。在这里需要解释一下，临床上的子痫前期和ICD分类中的先兆子痫，两者是一样的。 O15是分类子痫，而不是分类子痫前期的，因此将重度子痫前期分类于O15是错误的，这是一个典型的疾病名称和编码不匹配的问题。那么重度子痫前期应该如何来编码，需要了解一下高血压的分类。 在ICD-10中妊娠高血压性疾病分类于O10-O16： O10 原有特发性高血压并发于妊娠、分娩和产褥期 O11 原有高血压性疾患，并发蛋白尿 O13 妊娠【妊娠引起的】高血压，不伴有有意义的蛋白尿 O14 妊娠【妊娠引起的】高血压，伴有有意义的蛋白尿 O15 子痫 O16 未特指的孕产妇高血压 在ICD-10中，妊娠高血压性疾病分类于O10-O16。 这里第一个分类轴心为原有高血压并发于妊娠还是妊娠期的高血压。孕妇合并原有高血压的类目是在O10-O11，妊娠期的高血压类目是O13-O14，未特指的孕产妇高血压分类于O16，编码中应该特别注意，O16是不应被使用的。 第二个分类轴心是临床表现，原有高血压并发先兆子痫分类于O11，妊娠期高血压并发先兆子痫，轻度分类于O13，重度分类于O14的。 此案例术前小结诊断依据处明确写到，既往无高血压病史，孕20周后发生，多次测血压高，最高达158和91，尿蛋白3 ，全身水肿。首页的入院诊断为妊娠期短暂性高血压，。从这些描述中可以看到此患者属于妊娠期高血压并发重度子痫前期，因此应将O15.9子痫更正至O14.1重度先兆子痫，并作为主要编码。 接下来再看一下分娩方式，首页中编码在O82.9，一起来看一下O82这个类目。 O82分为 亚目.0经选择性剖宫产术的分娩，亚目.1经急症剖宫产术的分娩，.8经其他剖宫产术的单胎分娩，.9经未特指的剖宫产术分娩，可以看出O82的分类轴心为剖宫产的原因。 术前小结指征处记录的是重度子痫前期孕34周病重，沟通后患方同意明日剖宫产，可以看出剖宫产的原因是明确的，因此不应分类于O82.9。对于发生重度子痫而进行剖宫产也不属于社会因素进行选择性剖宫产的范畴，应属于急诊剖宫产或是计划性剖宫产的范畴，对于这两者的区别主要是看重度子痫前期对母体和胎儿是否带来了严重的影响。从术前小结的描述来看，更多的应该是属于计划性剖宫产的范围，应编码至O82.0经选择性剖宫产。 除了上述的几个问题之外，此案例还涉及到几个需要进行转码的编码问题，比如应将系统性红斑狼疮M32.9编码至O99.8，应将低蛋白血症E77.8编码至O99.2，应将盆腔积液N94.8编码至O23.5。 |
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