本文作者：查斯汀娜
「陆姐！赶紧！跟我来一趟，眼科门诊出了点情况。」
我正在办公室忙里偷闲改师妹的论文，推门而入一个行迹匆匆的白大褂，是急诊的小梁。
「眼科门诊？什么情况需要神内的来帮忙啊？」我对此有点疑惑。
「一个小伙子，在诊室门口癫痫发作了，连续发了四次，好不容易用药压下来的。」小梁一边向外走着，一边和我解释，「还有，患者的脑核磁也有点问题，我刚才大概瞟了一眼，像是上矢状窦有个不小的血栓，这肯定是你们神内的活儿了吧？」
上矢状窦血栓形成，属于脑静脉系统血栓形成的的一种，罕见且病程凶险。我不再多问，紧随梁医生一路小跑到了急诊抢救室。
01.
第一眼见到阿峰，我的感觉只有一个：好高……
此时他已经恢复了清醒，虽然躺在病床上，但还是能够感受到身高至少有一米九以上。
这么一比，平时恨不得把「一米八」写在脸上的小梁都有点不够看了。
虽然初步的神经系统体格检查并无异常，但阿峰的脑核磁结果却明确显示上矢状窦前部和右额叶凸面皮质静脉各有一枚血栓，右额上回皮层和右额叶白质出现了明显水肿。
图源：参考资料 15
这极有可能就是他反复癫痫发作的原因。
尽管阿峰的暂时状态尚可，但他颅内的两枚血栓一旦完全闭塞血管，很可能引起更严重的癫痫发作，甚至是危及生命。
必须立即住院！
先上肝素阻止血栓进一步扩大，我又给阿峰安排了 CT 脑血管造影等关键检查。接下来，还有一个重要的难题需要解决：阿峰突发血栓的病因究竟是什么？
脑静脉系统血栓形成，这一疾病的总体年发病率在十万分之一左右，男女比例为 1:3，在男性群体中更为罕见。
男性患者绝大多数情况下，需要考虑外伤、手术后、遗传性易栓症、充血性心力衰竭、恶液质、癌症、药物、感染性疾病和免疫性疾病等多种病因。
「首先肯定排除外伤。」听到消息后跟来学习的师妹分析道，「虽然他在眼科门诊的时候摔伤头部，但那应该是由于癫痫发作而导致的，创伤诱发的血栓形成不会如此迅速。」
我点点头，脑核磁的结果也提示阿峰的癫痫继发于血栓。
还有什么可能？
「部分脑静脉系统血栓形成可由感染或免疫性疾病引起，比如狼疮……」师妹一边思考一边背出了声。
「但患者的白细胞计数完全正常，血沉也只有轻度升高，更没有这些疾病的相关症状和体征。」我接过她的话。
「他的血小板计数有轻度减少，活化凝血酶原时间也略有延长，会不会……」
我打断了师妹的猜想：「这个血是刚采的，他已经使用了大剂量的肝素，凝血指标异常应该是肝素的药理作用。」
事实上，除了四年前做过一次胆囊切除手术，阿峰的身体一向很健康，几乎和医院没有什么交集，更没有服用过和血栓形成有关的药物。
诊断思路到这里就卡住了，我只能整理好病例资料，准备明天和主任汇报一下情况。
02.
第二天早交班，我向主任汇报了阿峰的病情，并决定查房时再给阿峰做一次体格检查，详细询问患者的病史和家族史，希望从可能的蛛丝马迹中进一步筛查血栓的成因。
一大堆查房人马浩浩荡荡到达病房时，阿峰正在和病友有说有笑，丝毫不像一个颅内埋着两枚「定时炸弹」的人。
阿峰的身高有 1 米 90，而体格检查显示，臂展更是达到了惊人的 1 米 92。
「好高啊……」站在我身后的师妹借着人群的遮挡小声感慨道，紧接着又扯了扯我的衣服，「诶师姐，你觉不觉得……这个人长得有点像马凡综合征啊？」
马凡？我的大脑自动开始搜索起了这个关键词。
马凡综合征是一种遗传性的全身结缔组织疾病，患者通常因原纤维蛋白-1 基因（FBN1）异常，导致全身弹力纤维等结缔组织重要成分无法维持正常功能，进而出现主动脉根病变、心脏病、骨骼异常生长和眼部晶状体脱位等全身性临床表现和并发症。
而在临床上，由于马凡综合征患者存在长骨过度线性生长和关节松弛，往往可通过蜘蛛指、鸡胸、肢体细长和脊柱侧凸等典型的「马凡综合征面容」来筛查出绝大多数患者。
不对，这和颅内血栓也没什么联系。我压下这些乱七八糟的想法，侧过头和师妹说：「你可不要『以貌取人』啊。」
遗憾的是，这一次查房，我们依然没有发现什么关键线索。
回到病房后，师妹一头冲向书柜翻出了厚厚的《内科学》。
「看什么呢？」我凑过去看了眼她正在研究的内容，「你还在惦记马凡这回事儿啊！论文改完了吗？」
「我早就改完发你邮箱啦！你刚还说不要『以貌取人』现在就来以貌取我……」
师妹絮絮叨叨地翻到了马凡综合征的部分，我也不自觉地跟着看了起来。
首先，马凡综合征几乎总是呈常染色体显性遗传，但病史显示，阿峰三代以内亲属们，虽然没有明确否认马凡综合征病史，但都表示身体十分健康，除了一些常见的慢性疾病，基本没有进过医院，更没有什么主动脉病变。
其次，马凡综合征的确诊要素之一是患者存在主动脉根部病变或者是主动脉瘤。而阿峰在 10 年前和 2 年前分别做过超声心动图检查，结果没发现任何涉及主动脉、瓣膜或心肌的问题。这些也是马凡综合征经常累及的部位。
「那只能基因检测了？咱们上次去听心内王主任讲马凡的公开课时不是说，有不少马凡综合征患者是存在基因的新发突变，就不会表现出家族史嘛。」师妹还不死心。
我赶紧拦住她的痴心妄想：「你课别是只听了一半，王主任也说了，现阶段涉及马凡综合征的 FBN1 基因突变有 1000 多种，如果再考虑到有 10% 的马凡综合征是其他基因突变引起的，那我们要测的基因足足有几千种。
更何况，没有证据表明马凡综合征和血栓形成有关联，患者也没有心血管症状，我们难道只是为了诊断而诊断？」
师妹总算冷静了下来：「也是哦，上来就让人家查基因，搁谁也理解不了啊。」
03.
我正在办公室看师妹改过的论文，出乎意料的是，确实改得不错，难怪她总谴责我「以貌取她」，看来以后也要多夸夸才行……
正想着，有人敲响了办公室的门。
「诶医生你好啊，打扰你一下，可以麻烦帮我们看一下报告吗？上面说好像有点问题，但我们也看不太明白……」
我回过头，发现是阿峰的妈妈正站在门口。
最近这几天，阿峰的情况一直挺稳定，肝素治疗下没有出现任何血栓形成加速的迹象。有意思的是，不只师妹，科室里也有其他人问起过关于马凡综合征的情况，但这对我们的诊断也并没有起到帮助。
血栓形成的病因依旧不明。
「什么报告？」我从电脑前站起身来。
「之前我们不是在咱们医院眼科做检查嘛，孩子从小近视，想做个近视眼手术。谁知道呢，没有等到结果就出事儿了，后来住进医院，一忙起来也忘了，今天急诊那边的医生帮忙把这个报告送回来了，我想着来问问这个应该找谁看一下……」
「眼科报告单啊……眼科这个我们看不了的，我们是神内科，你要到门诊挂眼科的号。」我嘴上没说完，身体早就惯性地接过报告单瞟了一眼。
裂隙灯检查报告……双眼晶状体向鼻下方半脱位……
嗯？晶状体半脱位？
我又想起了前几天和师妹讨论过的马凡综合征，一个最典型的眼科表现就是早发近视伴有双眼晶状体半脱位。
难道真的是马凡？
在帮阿峰妈妈联系眼科之后，我匆匆回到电脑前查起了资料——上次心内科王主任的讲座 PPT。
的确，马凡综合征患者确实会表现出晶状体半脱位，但却是向上方的脱位，而阿峰表现为鼻下方脱位……怎么又是差一点符合！
我有些烦躁地接着翻看着 PPT，突然被「类马凡表现」吸引住了目光。
「类马凡表现」是指患者拥有一些马凡综合征的典型特点，但问题却出在其他基因突变甚至是后天疾病上。
图源：阜外精准医学
阿峰是否有这个可能？
我翻出阿峰的病例，开始对照着表格逐一查看。
考虑到阿峰此前的超声心动图检查完全正常，以心血管表现为主的马凡综合征表型、二尖瓣脱垂综合征和埃勒斯-当洛斯综合征可以排除。
阿峰的脊柱和关节都没有明显问题，先天性挛缩性蜘蛛指也不太可能。
但是，如果将阿峰的体格特征和「双眼晶状体向鼻下方半脱位」这一最新信息结合在一起，答案似乎只剩下了一个——同型半胱氨酸尿症！
04.
同型半胱氨酸尿症是一种由同型半胱氨酸代谢障碍，导致患者尿液和血液中同型半胱氨酸大量积累所引发的疾病。该病患者通常存在蜘蛛指、鸡胸、肢体细长等类似于马凡综合征的体格特征和晶状体脱位。
不过，和马凡综合征易于区分的是，同型半胱氨酸尿症患者的晶状体脱位方向和马凡不同，大多呈向鼻下方脱位，也有时向外移位，且没有马凡特征性的主动脉病变。
更为重要的是，同型半胱氨酸尿症患者几乎都有严重的血栓形成倾向，如果阿峰得的真是这种病，就可以「完美」解释他颅内血栓的由来了。
猜想「完美」，还需要事实验证。
幸运的是，比起需要基因检测来排查的马凡综合征，同型半胱氨酸尿症往往可通过查血确诊：通过血浆中同型半胱氨酸和甲硫氨酸（二者常同时升高）的水平来确诊。
我马上为阿峰安排了血浆同型半胱氨酸和甲硫氨酸的检查，并着手和阿峰的妈妈沟通基因检测的事宜。
很快，实验室检查结果出炉，阿峰血浆的同型半胱氨酸水平高达 365μmol/L，是正常值的二十多倍，甲硫氨酸水平也高达 570nmol/L，是正常值的十多倍。同时，针对叶酸和维生素 B12 的检查也完全正常，排除了这两种维生素缺乏导致的同型半胱氨酸水平升高。
而这个结果也解释了阿峰为何会出现如此凶险的脑部血栓——血栓栓塞疾病正是同型半胱氨酸尿症的主要表现之一。
同型半胱氨酸是一种已经被证实的心血管疾病独立危险因子。
它具有内皮细胞毒性，会通过促进血小板对胶原、纤维蛋白原的黏附，并增加纤维蛋白原水平，以此来促进血栓形成。此外，还会促进血管平滑肌细胞的增生、迁移及动脉粥样硬化发生。
拿上化验报告，我顺利征得了阿峰和母亲的同意。随后，阿峰的血液样本迅速被送往第三方实验室进行测序，结果显示，胱硫醚-β-合成酶（CBS）的两个等位基因上各存在一个失活突变，终于证实了同型半胱氨酸尿症的诊断。
好在，虽然是一种罕见病，但同型半胱氨酸尿症的治疗并不困难。在服用了维生素 B6 和甜菜碱后，阿峰的血浆同型半胱氨酸水平迅速下降，颅内血栓也在肝素治疗下好转。
更有针对性的问诊得知，阿峰在儿时曾被诊断为学习障碍和注意缺陷多动障碍，一度严重到需要老师特殊照顾，但由于他顺利地考入大学，并在随后的学习中一切正常，阿峰的母亲也就没有在意这件事情。
而我在第一次接诊阿峰时，没有注意到阿峰去眼科就诊的原因，也忽视了他四年前接受的胆囊切除术和疾病的联系——实际上，同型半胱氨酸尿症患者大多在儿童期会出现发育迟缓和近视，并在年轻时就表现出明显的胆囊病变。
几个星期后，阿峰顺利出院。「以貌取人」这个词，从此在我心里也有了新的含义。（策划：z_popeye、监制：gyouza）
本文改编自真实病例 [15]
致谢：本文经 神经内科主治医师 秦丽丽、哈尔滨医科大学附属第一医院心内科主任医师 刘越、湖北武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳 专业审核
【注】
神经内科主治医师 秦丽丽 审核意见：
同型胱氨酸尿症是蛋氨酸代谢过程中由于酶缺乏而引起的一种遗传性疾病，它是常染色体隐性遗传病，它有至少三种不同的生化缺陷型，分别是：胱硫醚合成酶缺乏型；甲基转移酶缺乏型；5，10-N-甲烯四氢叶酸还原酶缺乏型。每种类型的临床表现会有所差异，本例患者为胱硫醚合成酶缺乏型。
此病的主要临床表现有多发性血栓栓塞、出现神经系统症状，如癫痫、惊厥发作，智力落后（小儿期）、晶状体异位、指趾过长、骨骼改变、反复感染等。在临床上，当考虑患者有本病可能时，我们还可以安排患者进行 X 线和骨密度检查，判断患者是否存在骨质疏松及脊柱侧弯等骨骼改变，从而协助诊治。
在神经内科，同型半胱氨酸指标具有非常重要的价值，它是脑梗塞的危险因素之一，所以我们常规会化验「血同型半胱氨酸」指标，这样有利于早发现、早诊断，避免漏诊。
另外，详细地询问病史真的非常重要，本例患者儿时有「学习障碍和注意缺陷多动障碍」，这对于早日明确诊断具有非常重要的价值。
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