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高尿酸血症 (hyperuricemia，HUA) 是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。痛风 (gout) 是一种单钠尿酸盐 (monosodium urate，MSU) 沉积所致的晶体性关节炎，与嘌呤代谢障碍所致的高尿酸血症直接相关。痛风在世界各地均有流行，不同地区和人群的痛风发病率存在一定的差异。据我国人群流行病学统计，痛风患病率为0.86%～2.20%，其中男性为0.83%～1.98% ，女性为0.07%～0.72% ，并呈逐年上升趋势。 中华中医药学会风湿病分会制订《痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南》，其证据质量和推荐意见分级采用评估、制订和评价分级系统，证据质量分为A、B、C、D四个级别，推荐意见分为强推荐“1”和弱推荐“2”两个级别。 推荐意见1: 中医药治疗痛风和高尿酸血症， 首先要明确干预人群和疾病分期。(1B) 痛风和高尿酸血症的疾病分期：无症状高尿酸血症期、痛风急性发作期、痛风间歇期、慢性痛风关节炎期、痛风性肾病期 ( 包括尿酸性肾石病、慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病) 。中医药干预的人群为符合痛风/高尿酸血症诊断和分期的患者。 推荐意见2: 中医药治疗应以改善症状和体征、降低血尿酸、减少复发、防治并发症、提高生活质量为目标。(1B) 目前国内外发布的相关指南及专家共识均同意在急性痛风发作期及时采用非甾体类抗炎药物、秋水仙碱等以迅速控制急性炎症反应，缓解关节症状及体征，最终防止进一步发作和关节损伤。 推荐意见3: 中医药干预采取养治并举、病证结合、分期论治的原则。(1D) 高尿酸血症和痛风患者平素应避风寒、限烟酒、少食膏粱厚味、避免过度劳累，可根据体质辨识长期选择食用薏苡仁、玉米须等药膳，纠正体质偏颇。同时通过运动增强体质、调摄精神，达到未病先防、既病防变的目的。 推荐意见4: 痛风和高尿酸血症患者中，实证多见湿热、痰浊、痰瘀，虚证以肝肾、脾肾亏虚为主。(2D) 随着饮食结构中高嘌呤、高脂肪成分增加，痛风和高尿酸血症患病率逐年增高，且发病年龄有年轻化的趋势。一项横断面调查研究统计了444例痛风性关节炎患者临床资料，结果显示，444例患者中湿热蕴结证150例 (33.78%) ，瘀热阻滞证131例 (29.50%)，痰浊阻滞证117例(26.35%) ，肝肾阴虚证46例 (10.36%)；且瘀热阻滞证和肝肾阴虚证病程长于湿热蕴结证和痰浊阻滞证；急性期以湿热蕴结证为主，间歇期以痰浊阻滞证为主，慢性期以瘀热阻滞证为主。 推荐意见5：中医药治疗痛风急性期以缓解关节症状为目标，急性期以湿热为核心病机，宜急则治标，法以清热利湿、消肿止痛为主。(1B) 痛风急性期的核心证候为湿热蕴结证，临床表现以关节红肿热痛、关节痛剧骤发为主症，以关节活动不利、发热、心烦为次症，舌质红、苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。具备主症2项；或主症1项，次症2项，结合舌脉即可诊断。 推荐意见6：中医药用于痛风慢性期的治疗， 有助于降低血尿酸、改善症状、减少复发。慢性期以脾肾亏虚为本，湿热痰瘀为标，宜标本兼顾，法以健脾补肾、清热泄浊、祛瘀涤痰为主。(2D) 专家共识中推荐痛风慢性期主见痰瘀痹阻证、脾虚湿热证、脾肾亏虚证三大证候。中医证候研究表明，痛风慢性期的病机为虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，湿热痰瘀为标，造成临床表现的多样性、复杂性，加大了治疗的难度和复杂性，因此痛风慢性期患者需要坚持长期治疗。 推荐意见7：中医药干预采取养治并举、病证结合、分期论治的原则。(1B) 痛风性肾病属本虚标实，以肾虚为根本，湿热浊毒瘀血痹阻肾络贯穿疾病全程是其病机特点。按其发病证候特点，专家共识中推荐辨证分为肾虚湿热或肾虚浊毒两型论治，肾虚湿热证以滋阴补肾、清热利湿为治法，推荐方剂为知柏地黄丸 ( 《医宗金鉴》) 合八正散 (《太平惠民和剂局方》) 加减治疗；肾虚浊毒证以补肾泄浊、解毒通络为治法，推荐方剂为金匮肾气丸 (《金匮要略》) 合程氏萆薢分清饮(《医学心悟》) 加减治疗。 推荐意见8：对于痛风性肾病的治疗，注意避免选择肾毒性药物，防止加重肾功能损伤。正确规范使用中药汤剂或中成药，对痛风性肾病患者特别是慢性肾脏病3期以上者避免使用明确有肾毒性的中药，确实需要使用有明确肾毒性的中药饮片或制剂，则需密切观察肾功能变化。(2C) 至2017年1月1日，国家食品药品监督管理总局药品不良反应信息通报报告的肾毒性风险的中药制剂有16种，包括感冒清片(胶囊) 、珍菊降压片、维C银翘片、含广防己的中药汤剂、含朱砂莲的中药颗粒剂、感冒通 (片剂) 、含关木通的龙胆泻肝丸等。对痛风性肾病患者特别是慢性肾脏病3期以上患者应避免使用，如病情确实需要口服者，则需密切观察肾功能变化。 推荐意见9：建议对痛风性肾病患者，尽量避免使用有肾毒性作用的西药，经肾排泄或可能导致肾损害的西药，需根据肾功能情况减量或避免使用。(2C) 肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，许多西药均可引起药物性肾损害。一项病例对照研究结果提示，部分β-类酰胺类药物、赖氨匹林、羟乙基淀粉130/0.4及托拉塞米增加了住院患者急性肾损伤的发生风险，应警惕抗生素、利尿药、非甾体抗炎药 (non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs) 、羟乙基淀粉等肾毒性药物诱发的急性肾损伤，注意合理用药，监测肾功能，减少药源性急性肾损伤的发生。 推荐意见10：高尿酸血症以健脾泄浊为基本治法，贯穿治疗始终。无症状者应结合体质辨识，食药干预，调节脏腑功能。(1C) 高尿酸血症在痛风发作前临床症状多不明显， 除中医传统辨证外，近年来大量体质学说的研究发现高尿酸血症患者以痰湿、湿热及气虚体质为多见，属虚实夹杂之证，专家共识中推荐辨证以湿浊内蕴证、脾肾不足证为主，湿浊内蕴证以祛湿化浊为治法。 推荐意见11：痛风间歇期以控制血尿酸、预防关节症状发作为目标，治疗的核心在于调理脾肾。(2D) 痛风间歇期治疗的核心在于调理脾肾，控制血尿酸，既病防变，瘥后防复。在降尿酸过程中，使用健脾清热利湿中药可有效预防痛风发作，痛风间歇期以扶正为主兼以祛邪。痛风间歇期推荐以六味地黄丸合萆薢分清饮加减为基本方，补肾为主兼以升清降浊。 推荐意见12：中医外治法需辨证施用，同时根据疾病分期可采用中药外敷、熏洗等疗法，药效直达病所，起效迅速，副作用小，体现中医综合治疗的优势。(2C) 中医外治在痛风性关节炎的治疗中疗效确切，尤其对于年老体弱，或合并严重的心脑血管疾病、 痛风肾病以及消化系统病变等口服药物受限患者，中药外治疗法的正确施用可提高患者疗效及安全性。中医外治亦需要根据疾病分期以及相同时期的不同证候辨证施用，药效直达病所，起效迅速，副作用小，从而发挥较好的治疗功效。 推荐意见13：痛风湿热蕴结证的中成药治疗，可口服四妙丸、湿热痹片 (颗粒) ，关节肿痛配合口服或外敷新癀片。(2B) 四妙丸具有清热利湿、舒筋通络的功效。一项Meta分析纳入16项RCT研究、共计1355例受试者，结果显示，四妙散加减治疗痛风在总有效率及降低尿酸方面均较单用秋水仙碱有优势，且不良反应发生率较低；新癀片具有清热解毒、活血化瘀的功效。一项RCT研究结果显示，新癀片治疗急性痛风性关节炎较单用秋水仙碱在总有效率及降低血尿酸方面差异均无统计学意义。而另一项病例对照研究结果显示，新癀片内服外敷治疗痛风性关节炎，较单用秋水仙碱疗效好；湿热痹片具有祛风除湿、清热消肿、通络定痛的功效，主要用于痛风和高尿酸血症的湿热证。一项病例对照研究结果显示，湿热痹片配合洛索洛芬钠片治疗急性痛风性关节炎，有效率较单用西药组高。 推荐意见14：痛风湿热蕴结证的中成药治疗，可口服四妙丸、湿热痹片 (颗粒) ，关节肿痛配合口服或外敷新癀片。(2B) 患者管理是痛风和高尿酸血症防治的基础。有研究结果显示，不良生活方式是痛风和高尿酸血症发生的危险因素，而健康宣教不足、患者对痛风的低认知是治疗依从性差的最主要原因。 推荐意见15：痛风及高尿酸血症的患者宜起居有常、避风寒、劳逸有度、规律作息、保证睡眠、控制体重、限烟限酒、适当多饮水。(1B) 生活居室宜温暖向阳保持通风干燥，避免突然受凉。研究数据显示，突然受凉是女性痛风发作的第二诱因，男性的第五诱因。在日常生活中应注意劳逸有度，规律作息、保证充足的睡眠，做到起居有常。 推荐意见16：加强患者的情志疏导，提高疾病认识 (1C) 痛风患者常因起病突然、疼痛剧烈、病情易反复发作，表现为烦躁不安、焦虑、抑郁等不同程度的心理障碍。有研究表明，痛风与抑郁症之间存在着正相关关系。 推荐意见17：序渐进为原则，进行规律的有氧功能锻炼 (1B) 患者在痛风急性发作期应卧床休息、抬高患肢，避免负重；当疼痛症状缓解后，运动以循序渐进为原则，进行功能锻炼。慢性期进行规律的有氧运动，如散步、游泳、慢跑、太极拳、八段锦等。 推荐意见18：告知患者严格遵医嘱和正确用药的重要性，提高患者治疗的依从性 (1B) 降尿酸治疗过程中患者常因自觉痛风症状改善以及担心药物副作用等，而自行停服或漏服，导致尿酸水平不稳定。因此，医护人员应详细介绍用药过程中会出现的不良反应及注意事项。同时服用中药、西药时应间隔30min以上。 推荐意见19：痛风和高尿酸血症可进行食疗、 营养治疗，常采取医生、护士、营养师三位一体饮食治疗指导模式，辨证施膳，合理烹制，优化食材，食借药力，食助药威。(2D) 在临床治疗中，医生、护士、营养师的三位一体多学科综合干预治疗，互联临床指标，互用干预方法，互通生活起居信息，互教治疗饮食指导，互为干预疗效的个化施膳指导模式。根据个体辨证， 采取限嘌呤、限热量(脂肪、酒、高糖饮料) 、合理摄入优质蛋白、适当补充维生素、注重饮水的总体原则。 参与单位：中国中医科学院广安门医院、广东省中医院、上海市光华中西医结合医院、中国人民解放军第三军医大学第一附属医院、深圳市中医院、河南省风湿病医院、河南省中医院、山东中医药大学附属医院、黑龙江中医药大学第一附属医 院、中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院、 中日友好医院、洪湖市中医医院、云南省中医院、天津中医药大学第一附属医院、南京中医药大学第一临床医学院、南通良春中医医院、南方医科大学南方医院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、首都医科大学附属北京中医医院、福建中医药大学附属第二人民医院、辽宁中医药大学附属医院、上海市中医医院、安徽省中医药大学第一附属医院、甘肃省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、江西中医药大学附属医院、厦门市中医院、中国中医科学院望、广西中医药大学第一附属医院、浙江中医药大学、贵州中医药大学第二附属医院、山西省中医院、青海省中医院、广西中医药大学附属瑞康医院、河北医科大学附属以岭医院、西安市第五医院、长春恒康中医院、四川省骨科医院、内蒙古医科大学、海南省中医院、新疆维吾尔自治区中医医院、北京中医药大学循证医学中心、兰州大学循证医学中心。 指南指导委员会：路志正、娄多峰、李济仁、沈丕安、陈湘君、张炳厚、张鸣鹤、周乃玉、胡荫奇、房定亚、阎小萍、冯兴华、范永升、张国恩、董振华、吉海旺、王伟钢、赵岩、邹和建、陈薇、 陈耀龙。 指南起草负责人: 姜泉 指南主要起草人人 (按贡献度大小排序) ：姜泉、黄清春、何东仪、方勇飞、张剑勇、张华东、 娄玉钤、郑福增、刘英、李泽光、李振彬、陶庆文、周祖山、彭江云、刘维、汪悦、朱婉华、张素秋、倪青、王宜、杨曙光、唐晓颇、李娟、朱跃 兰、薛鸾、王北、吴宽裕、于静 参与本指南专家 (按姓氏笔画排序) : 于静、 马武开、王北、王宜、王义军、王莘智、王海东、王海隆、方勇飞、付新利、朱跃兰、朱婉华、刘英、刘健、刘维、刘品莉、齐岩、纪伟、苏晓、李娟、李琴、李泽光、李振彬、李满意、杨仓良、杨 曙光、吴金玉、吴宽裕、何东仪、邹和建、汪悦、张华东、张俊莉、张剑勇、张素秋、张海波、陈进春、周祖山、庞学丰、郑福增、孟庆良、赵钟文、姜泉、娄玉钤、倪青、高明利、郭刚、唐晓颇、陶庆文、黄清春、梁翼、彭江云、董秋梅、喻建平、 曾翠青、温成平、照日格图、薛鸾 指南执笔人： 姜泉 ，韩曼，唐晓颇，罗成贵，巩勋 |
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