最新血压血脂血糖血尿酸指标、调节策略和药物选择，一文概全

2022-01-12常怡勇来源：临药网

心内用药

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一、血压管理^[1]

 1.降压目标值

一般高血压患者降压目标值为<130/80mmHg，≥75岁的老年患者可考虑为<140/90mmHg。

注：高血压诊断标准^[2]

以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg[“和（或）”表示包括3种情况，即收缩压≥140mmHg且舒张压≥90mmHg、收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg、收缩压＜140mmHg且舒张压≥90mmHg]，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。

2、降压策略

（1）收缩压≥160mmHg和/舒张压≥100mmHg者，应立即启动降压药物治疗，可起始联合使用降压药物。

（2）血压在140~160/90~100mmHg者，若伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史，应立即开始降压药物治疗。

（3）血压在140~160/90~100mmHg而无ASCVD者，经临床医生评估，高危者建议立即开始降压药物治疗；中危或低危者可采取家庭自测血压和动态血压监测密切随访4周，并结合患者临床症状及意愿，宜尽早启动降压药物治疗。

（4）服用降压药物应在4~12周内将血压逐步降至目标水平。

（5）接受降压药物治疗后，应长期维持血压达标。

3.降压药物选择

（1）肾素-血管紧张素系统拮抗剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂均为一线降压药物。

（2）ACEI、ARB及CCB在高血压合并血脂异常患者中应用是安全、合适的。动脉粥样硬化过程中存在肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统激活，足量ACEI或ARB能够有效控制血压，并延缓和逆转血管和心脏重构，对心脏和血管具有保护作用。CCB不仅可有效降压，还具有直接的抗动脉粥样硬化的作用。

（3）噻嗪类利尿剂可有效降压。虽然利尿剂可能影响脂代谢，但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小。研究提示，高血压合并血脂异常患者采用噻嗪类降压药物不会增加心血管疾病事件。利尿剂（氯噻酮）组患者心血管疾病事件发生率与赖诺普利组、氨氯地平组相当。因此，当血脂异常患者血压不达标时，仍可选择小剂量噻嗪类利尿剂与上述其他降压药物联合应用。

（4）β受体阻滞剂是经典降压药物。传统β受体阻滞剂可能影响血脂代谢，但新型有扩血管作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔、奈必洛尔）对代谢的影响是中性的。

二、血脂管理^[3]

1.血脂异常

在未服用调脂药物情况下，血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或甘油三酯（TG）升高的患者，即符合下列一项或以上者：TC≥6.2mmol/L；LDL-C≥3.4mmol/L；TG≥2.3mmol/L。

2.调脂策略

优先考虑LDL-C达标，兼顾TC和TG。

3.调脂药物选择

推荐起始采用中等强度他汀，如不达标，可改用高强度他汀剂量或是联合其他作用机制的降胆固醇药物治疗，如依折麦布或PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）等。

中等强度他汀类药物降低LDL-C 30%~50%，推荐药物及剂量：阿托伐他汀10~20mg（1次/d），或瑞舒伐他汀5~10mg （1次/d），或辛伐他汀20~40mg（1次/d），或普伐他汀40~80mg（1 次/d），或洛伐他汀40~80mg（1次/d），或氟伐他汀40mg（2次/d），或匹伐他汀2~4mg（1 次/d）；

高强度他汀类药物降低LDL-C≥50%，推荐药物及剂量：阿托伐他汀40~80mg（1次/d）。

三、血糖的管理^[4]

1.糖尿病的诊断标准

• 典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）；

• 加上随机血糖≥11.1 mmol/L；

• 或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L；

• 或加上OGTT2h血糖（口服葡萄糖耐量试验）≥11.1 mmol/L；

• 或加上HbA_1c（糖化血红蛋白）≥6.5%。

无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。

注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8h没有进食热量。

2.降糖策略

（1）2型糖尿病（T2DM）的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。

（2）对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA_1c控制目标为<7%。

（3）HbA_1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA_1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA_1c目标。 

3.降糖药物选择

（1）生活方式干预和二甲双胍为T2DM患者高血糖的一线治疗；生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中。

（2）一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。

（3）合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP‐1RA（胰高血糖素样肽-1受体激动剂，如利拉鲁肽）或SGLT2i（钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂，也叫列净类降糖药，如达格列净、恩格列净和卡格列净)。

（4）合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i 可考虑选用GLP‐1RA。

四、血尿酸的管理

1.高尿酸血症的诊断标准^[5-6]

在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸 （SUA）浓度＞420μmol/ L（约7mg/dl）时，为高尿酸血症，无论男女。

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸水平不高。

2.降血尿酸策略^[7]

（1）对于无合并症和有合并症的高尿酸血症患者，起始降尿酸治疗时机分别为：血尿酸水平≥540μmol/L（无合并症），血尿酸水平≥480μmol/L（有合并症）；控制目标分别为：血尿酸水平＜420μmol/L（无合并症）和血尿酸水平＜360μmol/L（有合并症）。

（2）对于无合并症和有合并症的痛风患者，起始降尿酸治疗时机更早：血尿酸水平≥480μmol/L（无合并症）和血尿酸水平≥420μmol/L（有合并症）；控制目标更为严格：血尿酸水平＜360μmol/L（无合并症）和血尿酸水平＜300μmol/L。但是并不是越低越好，不可长期低于180μmol/L。

3.降血尿酸药物选择^[7]

别嘌醇、苯溴马隆以及非布司他均是降尿酸治疗的一线药物，无症状高尿酸血症患者可以选择前两类，痛风患者均可以选择。对于合并有慢性肾脏疾病的患者，以上三类药物均可使用，但当肾功能严重受损时应首选非布司他。

参考文献 共7篇

[1]中华医学会心血管病学分会高血压学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识[J].中华心血管病杂志，2021，49（6）：554-563

[2]国家心血管病中心，国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志， 2021，36（3）：209-220

[3]浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会，浙江省预防医学会慢性病预防与控制专业委员会.血脂异常基层健康管理规范[J].心脑血管病防治，2021，21（2）：105-112

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409

[5]中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会.高尿酸血症和痛风 病证结合诊疗指南（2021-01-20）[J].世界中医药，2021，16（2）：183-189

[6]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志，2020，19（6）：486-494

[7]李会仿.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）指南解读[J].养生保健指南，2021，（1）：294

仅供医学人士参考