[经验总结]“髓外硬膜下肿瘤”的诊断思路、鉴别诊断、CT及MRI特点（建议收藏）

zskyteacher 2022-01-13

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髓外硬膜下肿瘤

【病例资料】男，60岁。腰及双下肢麻木4个月，近2周加重。体检：双侧巴宾斯基征（+），无感觉异常。MRI:平扫显示T7水平椎管内脊髓腹侧类圆形肿物（图1A，箭），呈T1WI（图1A）低信号及T2WI不均匀中高信号（图1B），其上下方蛛网膜下隙增宽（图1B、C，箭），脊髓弧形受压，与肿物之间呈“髓抱瘤征”。增强扫描（图1D），上述肿物大部明显强化，仅中央仍为低信号（箭）。初步诊断:胸段椎管内髓外硬膜下肿瘤，符合神经鞘瘤。

图1A

图1B

图1C

图1D

【诊断思路与鉴别诊断】本例主要需与髓外硬膜下其他肿瘤鉴别。

1.脊膜瘤（图2）来自于脊膜蛛网膜帽细胞，发生率仅次于神经源性肿瘤，好发于胸段椎管，次为颈段椎管，背侧多于腹侧。95%位于硬膜下，基底为硬脊膜。病理学上肿瘤质地较硬，基底较宽，可钙化。以上皮型多见，其次为纤维型与沙砾型。多为女性（60%～80%），好发于40—60岁。MRI特点硬膜囊背侧肿块，圆形或椭圆形，局部蛛网膜下隙撑宽、对侧变窄，脊髓受压移位。T1WI上与脊髓等信号或稍低信号，境界较清楚，肿瘤大小很少超过2个椎体高度。T2WI上与脊髓等信号或T2WI稍高信号，钙化为低信号。血管丰富者甚至可见流空信号。T2*WI上也为高信号。增强扫描肿瘤均匀而明显强化，有时可见硬膜尾征。

2.神经纤维瘤（图3）有时与神经鞘瘤合称为神经瘤，与神经鞘瘤不同的是囊变少见，T2WI信号较高。

3.髓外硬膜下其他少见肿瘤如血管外皮瘤（图4）、副神经节瘤、表皮样囊肿及转移瘤等。

4.脊髓内肿瘤如室管膜瘤（图5）、星形细胞瘤（图6）等，多方位成像显示局部脊髓增粗，无病变上下方蛛网膜下隙增宽征象。但脊髓末端的室管膜瘤影像学上有时难以与硬膜下肿瘤鉴别。

5.椎间盘疝若疝出部分与母盘完全脱离，则需与本病鉴别，前者强化不明显，信号与邻近椎间盘近似。

图2A

图2B

图2C

图3A

图3B

图3C

图4A

图4B

图5A

图5B

图6A

图6B

图2脊膜瘤A、B.颈胸段椎管内脊髓背侧扁平状T1WI及T2WI等信号肿块（箭）；C.增强扫描，肿物明显强化，其上下方可见脊膜尾征（箭）

图3神经纤维瘤A、B.颈上段跨越椎管内外的T1WI稍低（A，箭）及T2WI稍高（B，燕尾箭）信号肿块，边缘清楚，脊髓受压；C.增强扫描，肿物明显及均匀强化

图4血管外皮瘤上胸段椎管内等T1WI与稍长T2信号圆形肿块，边缘清楚（箭）

图5室管膜瘤A.矢状位T2WI，腰段椎管内高信号肿物，界限欠清（箭）；B.增强扫描显示肿瘤明显及均匀强化（箭）

图6星形细胞瘤 A.矢状位T2WI，胸下段椎管内高信号病变，与脊髓分界不清，局部蛛网膜下隙变窄（箭）；B.增强扫描，肿瘤不均匀强化（燕尾箭）

【最后诊断与本病定义】本例为胸段椎管硬膜下神经鞘瘤。神经鞘瘤（schwannoma）起源于周围神经鞘膜施万细胞的良性肿瘤。

【临床概要】本病是椎管内脊髓外硬膜下最常见肿瘤，其特点是起源于感觉神经一侧，呈偏心性生长，因此多位于椎管背外侧。肿瘤大小一般为2～3cm，包膜完整，易囊变，且可发生脂肪变性。发病部位以颈段最常见（60%），其次为腰段与胸段椎管。约1/4肿瘤向椎间孔生长，呈哑铃状或沙漏状，伴邻近骨质受压变形。根据肿瘤细胞及间质情况分为Antoni A与B两型。肿瘤易囊变。临床表现包括神经根性疼痛，较大肿瘤压迫脊髓造成肢体肌力减弱、麻木及感觉减退，重者可出现运动障碍及两便困难。

【MRI及CT诊断与点评】

1.MRI特点 ①肿瘤呈边缘清楚的圆形或类圆形肿块，可向椎间孔方向延伸呈哑铃状，较大肿瘤压迫椎体及椎间孔使之变形。②T1WI上70%与脊髓等信号，其他为稍低信号，若有短T1成分，则为黏多糖结合水所致。③T2加权序列上肿瘤信号明显较高，中心信号较低。可能因为致密胶原及纤维基质所致。40%可见囊变，10%见出血信号。④增强扫描，肿瘤明显及均匀或不均匀强化，囊变者呈环形强化。载瘤神经根可见强化。以脂肪抑制序列显示最佳。