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女子“以肝为先天”,但“肾”也很重要!

2022-01-14  大山里的...

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肾是中医学藏象学说中的一个重要内容。

虽肾为五脏之一,但由于作用特殊,其地位迥出五脏之上,古人把肾喻为脏腑的根基、生命的根本、五脏阴阳调节的中心。

肾养五脏,既是真阴之府,又是真阳之宅,认为“肾者,精神之舍,性命之根……人之有肾,犹树之有根”,因此被称为先天之本。

肾的功能极为重要,其中藏精、主生殖、为冲任之本的功能与女性的生理特点有着密切联系。

《素问·上古天真论》曰:女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子七七饪脉虚,太冲脉衰少,天葵竭,地道不通,放形坏而无子也”。

由此,不难看出,肾气之盛衰是决定女性生殖的物质基础,肾气盛则天癸至,女子月经来潮,生殖功能成熟;肾气衰则天癸竭,女子绝经,形体衰惫,丧失生育能力。

藏精是肾的主要功能,亦是其他各项生理功能的物质基础,肾性潜藏,“肾者主蛰,封藏之本,精之处也……”。清代姚止庵说:“精气至贵而难实……”。

肾中精气,只宜固秘,最忌耗泄,一旦耗泄太过或未能及时补充,均可导致肾中精气不足而发生疾病,故肾的虚证居多。

因此治肾多用补法,妇女多耗血伤精,更是如此,或滋养肾阴或温补肾阳。

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肾为水火之脏,藏真阴而寓元阳。

肾精属阴为真阴,对人体脏腑器官起着滋养的作用,为人体阴液之根,是生殖功能的物质基础;肾气属阳为元阳,对人体的脏腑器官起着温煦照升腾的作用,为人体阳气之源,是生殖功能的根本动力。

这样阴阳消长,水火相滋,以维持人体生命活动。

如果肾水不足,就会引起相火妄动;肾阳不足,就会引起阴霾四布。

阴阳互根,“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”,“阳胜则阴病,阴胜则阳病”,阴阳二者相互依存,阳要阴潜,火要水涵,阴阳互抱,不可分割,即所谓“阴平阳秘,精神乃治”。

可以作这样一个比方,阴阳两者一个半斤,一个八两,是相等的。

如果阴亏了,只有四两、五两,相对而言,阳就亢了,亢则害,不是阳多了,而是阴水不足,不能与阳相配,阴亏不能涵阳,则亢阳无制,反之,阳亏,阴水无阳,不能气化,便成死水一潭,即所谓阴霾。

可见,阴阳两者不能有所偏颇。正由于肾为水火之脏,又水火之间处于相互依存的关系,所以历代医家都在探讨补肾的方法,并创制了不少著名的方剂。

从汉代众法之宗、群方之祖张仲景所创制的肾气丸,可以看出他对补肾法体会很深,制方颇具匠心。

肾气丸中寓有“少火生气,温之以气,下焦阴位,需阳助化,阴以抱阳”之意,肾气丸的创制,开创阴阳双补的先河。

唐代王冰对《内经》理论有所发展,后人称他的理论是发《内经》所未发,他提出了治元阳之虚,要益火之源以消阴翳,治真阴之竭,主张壮水之主以制阳光,明确指出补肾不外壮水、益火两大法则。

宋代名医钱乙在此理论的基础上,创制了六味地黄丸,被后人看成是滋阴的代表方,亦为古今医家所推崇。

赵养葵说:“肾虚不能制火,此方主之”,“壮水之主以制阳光即此药也。”

明代张景岳吸取儒家太极图阴阳互根的观点,提出“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,并创制了左归、右归之类,在治疗真阴、真阳衰微上更进了一步,用药法则亦更周密,特别是在扶阳中不离滋阴,滋阴中照顾扶阳。

左归、右归的创制抓住了补肾法的关键,平调阴阳,从而把阴阳双补提高到一个新的水平。

综上所述,可以这样说,补肾法的发展,体现在以下几个方剂的演变及其制方理论上。

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下面深入剖析一下这几个方剂。

1、六味地黄丸

原名地黄丸,源于宋代名医钱乙所著的《小儿药证直诀》。

本方是从《金匮》肾气丸减去助阳之桂、附,保留了地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻,全方六味,三补三泻,寓泻于补,开阖并顾,为通补开合之剂,亦为补阴之通用方。

六味地黄丸,以熟地黄为主药,该药味甘性平无毒,功能补精髓,养肝肾,明耳目,乌须发,用作滋肾养精壮水药。

金·张元素《珍珠囊》论曰:熟地黄“补血气,滋肾水,益真阴”,清·黄宫绣《本草求真·温肾》曰”熟地黄,甘而微温,味厚气薄,专补肾脏真水,兼培黄庭后土,土厚载物,诸脏皆受其荫,故又曰能补五脏之真阴。”

可见,熟地黄乃壮肾水、补肾精之药,这里重用半斤,而其余几味药都只用四两、三两,如山药、山萸肉是四两,泽泻、茯苓、牡丹皮是三两。

有些医生在用地黄丸时不注意用量,则往往收不到预期效果。

方中地黄滋腻,用量又大,为了使其补而不滞,滋而不腻,配泽泻以防其过于壅滞,另外肝肾同源,补肾的同时也要养肝,肾水不足,水不涵木,肝阳则旺,所以用山萸肉,以具酸入肝而养肝。

山萸肉是很好的养肝药,但其味酸而性偏温,因此配牡丹皮以制其肝经血分之火。

再者,肾精的来源取决于后天水谷之精气,脾为生化之源,故用山药补脾,是以补后天而滋先天。

用山药而不用白术之意在于,山药甘平,而白术甘温,此时毕竟是水亏火旺,李时珍谓“山药入手足太阴,补其不足,清其虚热”,黄宫绣认为“山药补脾益气,除热,能补脾肺之阴”,可见山药乃补脾阴之良药,其性平和,不似黄芪之温、白术之燥,故在此选用。

山药为补益之品,亦嫌壅滞,故配茯苓淡渗以制之。

方中地黄、山萸肉、山药为三补药,泽泻、牡丹皮、茯苓为三泻药,三补是守药,补而不行,故用三味行药辅助之,寓行于补之中,以达到滋而不腻、补而不滞的目的。

同时,此方虽说重在滋肾阴,实为三阴并治之剂。

《医方论》认为本方“非但治肝肾不足,实三阴并治之剂”。其制方之妙,确实耐人寻味。

2、八味丸

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即六味地黄丸加桂、附,于大队补阴药中少加温肾助阳鼓舞生气之品,桂、附与地黄相配,阳得阴生,阴得阳化,此名为温补肾阳之方,实为水中补火、阴阳双补之剂。

其中六味滋阴,“壮水之主以制阳光”,桂、附温阳,“益火之源以消阴翳”,相反适所以相成,真可谓“补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水”,正为经所谓“孤阴不生,独阳不长”也。

《医宗金鉴·删补名医方论》在论及本方的配伍时说:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不曰温肾,而名肾气,斯知肾以气为主,肾得气而土自生也。”

3、左归丸(饮)、右归丸(饮)

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明代张景岳创制了左归丸(饮)、右归丸(饮),他提出“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,阴得阳升而源泉不竭。”

他的这种认识,对当时偏于用辛热补火或苦寒泻火有很大的启发;他的学说中充分体现了对大辛大热、大苦大寒之药要慎用的观点。

他说“善补阳者,必于阴中求阳”,而不能一味补阳,单纯补阳滥用辛热之药,以免补了阳但伤了阴,而应阴中求阳,使阳得阴助则能化物,完成气化的作用。

气的化生依赖于阳,来源于阴,水能化气,如果无阴、无水,气就无以化生;反过来补阴也样,如果用大量甘寒之药,壅滞不行,没有生机,就会成为死水一潭,所以要阳中求阴,使阴得阳助,则生化无穷。

可以作这样的比喻,如烧锅炉产生蒸气就好比气化作用,蒸气是一种动力,锅炉四周是水,里面烧火,火旺水足,则气化正常。

故在加火的同时一定要注意添水,火大无水,水就会烧干,锅炉就会有爆炸的危险,反之加水的同时亦要注意火旺,火不旺就不能化气,此即阴中求阳、阳中求阴之理;

至于泉源不竭、生化无穷,就是说有了充分的物质基础,气化功能旺盛,就能使水津四布,五液并行,阴平阳秘,精神乃治,所以张景岳的学说又在王冰的基础上大大向前进了一步,不愧为阴阳双补之巨匠。

他的这些理论还体现在他的制方、用药上。

例如,左归丸(饮)、右归丸(饮)之类,其命名根据是左为肾、右为命门,取滋肾壮水归于左、养火补肾阳归于右之意。

左归饮是在六味地黄汤的基础上,去泽泻、牡丹皮,加枸杞子、炙甘草。其妙就在这两味药的变动上,改变了两味药,虽仍是滋补肾阴的方剂,但补的方法则大异。

本来是三补三泻,三守三行,现在用枸杞子、炙甘草易牡丹皮、泽泻,仅剩下茯苓一味行的药,其余均为守药,仅保留一味茯苓而使整个方中具有流动之性,此乃动静结合,补而得法。

“善补阴者,必于阳中求阴”,故去泽泻、牡丹皮之苦寒,因苦寒之品有弊,一则伤阳,一则苦寒化燥伤阴,而换上枸杞子、炙甘草。

综观全方,枸杞子、山药、熟地黄、茯苓均平,山萸肉酸温,炙甘草甘温,可见景岳壮肾水不用甘寒,而用甘平偏温,体现了阳中求阳之意。

王孟英曾说过:“滋阴不厌其繁”,那是针对温病而言的,对妇科的,特别是妇科杂病、慢性病,就不一定适用。

再者,左归饮用山药、茯苓、炙甘草补脾,补后天以滋先天,一方而脾为生化之源,精血者赖脾所化,脾应中宫之土,土为万物之母,另一方面,脾气散精,灌溉于五脏,洒陈于六腑,用这三昧药补后天,亦是此方妙用之一,其制方用药,耗尽心思,实堪后人师法。

左归丸较之左归饮又有不同,去茯苓、炙甘草换菟丝子,再加鹿角胶、龟甲胶,川牛膝。

因为阴虚水亏是慢性的,比左归饮证进了一层,平时一般阴虚血亏者用左归饮即可,如果是慢性病,非一两剂药就能解决问题,故用丸药以缓缓图之,创制左归丸,以加强补的力量。

方中鹿角胶咸温,古人谓真有“通督脉之气舍”的功效,补督脉即补一身之阳气;龟甲胶咸平,得阴气最足,峻补阴血,善补任脉,补任脉即补一身之阴。

龟、鹿相配,一阴一阳,均为血肉有情之品,经曰“精不足者,补之以味”是也,两者性既调和,味亦纯厚,而且这里均用胶,取其补精养阴之意。

同时用菟丝子配枸杞子滋肾添精。

诸药俱守而太壅,故加一味川牛膝,寓有推动之意,可防其壅补而滞,且在阴虚水亏时,相对火就旺了,川牛膝能引火下行,在补阴的同时以防火功,使其下行,潜入水中,这一味药在这里起了几个方面的作用。

可见古人制方,思虑入微,用心良苦。

当然滋肾补肾,有补肾阳、补肾阴、阴阳双补,这里只举了几个例于,其余皆可如此类推。

⊙文章内容仅供临床思路参考,非中医专业人员请勿试药。

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