腰椎退行性疾病是由于腰椎间盘变性、骨质增生、椎间关节失稳等退行性病变导致患者出现以腰腿疼为主要症状的疾病，主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等[1-3]。据有关研究表明，该病在体力劳动者和长期从事伏案工作的人员中，有较高的发病率，且呈年轻化的趋势，给患者造成痛苦的同时严重影响着患者的生活质量[2，4-5]。针对此类疾病的治疗方式主要以非手术治疗为主，治疗目的是消除或减轻临床症状，恢复机体功能。西医药物治疗可选用的药物有限，并且存在一定的毒副作用，目前仍缺乏既有效且安全的口服药方案[6-7]。而中医药治疗作为非手术治疗的重要手段，针对此类疾病的疗效佳，对患者造成的痛苦小且费用和风险较低，得到了诸多患者的认可[8-9]。
高景华教授是第四批全国老中医药专家孙树椿学术继承人，博士生导师，从事中医骨伤科临床与科研工作三十余年，热衷于中医理论研究，善于运用中医经典方药治疗各类骨伤科疾病，且不拘泥于原方所治之病，在骨伤科的辨证论治上有自己独到的理解。千金苇茎汤出自唐代孙思邈《备急千金要方》[10]，原方由苇茎、薏苡仁、瓜瓣和桃仁4味药组成（现代多用芦根代替苇茎，冬瓜子代替瓜瓣）。原方具有清脏腑热、清肺化痰、逐瘀排脓的功效，多用于治疗热毒壅盛，痰瘀互结之肺痈。现代千金苇茎汤多用来治疗慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等肺系疾病[11-14]，而高景华教授运用此方加减治疗中医辨证为痰瘀互结证的腰椎退行性疾病，疗效颇佳。笔者有幸跟师学习，现总结高景华教授运用千金苇茎汤治疗腰椎退行性疾病的经验。
千金苇茎汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》卷十七之肺痈第七，原文曰：“治咳有微热，烦满，胸心甲错，是为肺痈者。”热毒壅肺，热盛血败肉腐，肺溃成脓。故服苇茎汤后，“当有所见，吐脓血”。方中苇茎甘寒，入肺胃经，具有清热泻火、除烦止呕、生津利尿之功效，主治肺痈；薏苡仁甘、淡性凉，归脾、胃、肺经，具有利水渗湿、健脾止泻、除痹排脓、解毒散结之效，可治水肿，脾虚泄泻，湿痹拘挛，肺痈肠痈等；冬瓜子甘寒入肝经，具有清热化痰、排脓、利湿的功效，可除肺中脓痰；桃仁甘苦平，归心、肝、大肠经，具有活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘之效，临床上常配伍红花治疗血瘀之证[15]。本方以苇茎为君，清肺泄热；冬瓜子为臣，涤痰排脓；桃仁、薏苡仁共为佐使，化瘀利湿。四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓之效。故本方的重点为清除体内痰瘀，是谓“痰瘀去则脓自消”[16]。
腰椎退行性疾病是临床上的常见病、多发病，该病以腰腿疼为主要临床表现，多属中医学中的“痹证”“腰痛病”等范畴，其病因除常见的风、寒、湿、热等外邪，以及气滞、血瘀等内邪外[17]，还有亦多见的痰、瘀之邪，二者相互搏结于腰部及下肢经脉，阻滞腰部及肢体气血的运行，气血运行不畅，继而引发腰腿痛，符合中医“不通则痛”的病机。叶天士认为：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰”[18]。由此可见，腰椎退行性疾病的病程多缓，是风、寒、湿等邪气逐渐深入，由表入里，伤及气血的过程。气伤则津行迟缓、血运不畅，津迟则易生痰，血不畅则生瘀，而痰滞亦可阻碍血行，致使血瘀，血瘀则水湿停滞，聚而为痰，由此导致痰浊瘀血互结，痹阻腰部及肢体经络，引发相应的腰部及肢体疼痛。清代张秉成在《成方便读》中云:“经络中一有湿痰死血，既不仁且不用”，指出了痰瘀互结易致肢体麻木、无力。痰瘀互为因果，难以清除，互结于腰部及下肢，致使腰椎退行性疾病呈进行性加重并难以治愈。此外，高景华教授在临床中还发现痰瘀互结的产生常常与患者腰部肌肉扭伤相关，由于症状不明显，或疼痛缓解后忽略后续治疗而致使瘀血未化而在人体滞留。《金匮要略》有云：“血不利则为水”[19]，即瘀血的存在会影响人体水液的运行，水液的代谢失常便容易生痰，痰浊和瘀血相互胶结，共同阻滞经络气血的运行，该类患者往往表现为腰部疼痛迁延不愈、缠绵反复，舌质黯，舌苔黄腻或白腻，舌下脉络瘀紫，脉滑数等痰瘀征象。
高景华教授在临床中以化痰祛瘀通络为治则，选用能有效逐瘀化痰通络的千金苇茎汤治疗腰椎退行性疾病痰瘀互结证患者，药用芦根60 g，麸炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桃仁15 g。同时根据患者的具体症状有侧重的进行加减，腰痛症状较甚者，配以蒲黄、五灵脂，或乳香、没药；下肢疼痛明显者，常配以鸡血藤、苏木、牛膝；下肢麻木严重者，常配以蜈蚣、土鳖虫[20]；伴有下肢发凉者，加制附子（3 g）；下肢易抽筋者，加木瓜。疗效颇佳。
患者，女，64岁，初诊日期：2019年9月24日。主诉：腰痛伴左下肢麻木3年余，间歇性跛行100 m，加重2个月。现症见：腰痛伴左下肢麻木，症状以左侧大腿外侧、小腿后及足底明显，不耐久坐，久行，间歇性跛行超过100 m，腰膝发凉，劳累或遇风寒湿时腰及左下肢症状加重，二便可，纳可，眠差，舌质黯，苔白腻，舌下脉络迂曲色紫，脉弦细。体格检查：腰椎后伸受限，L4/5棘旁压痛（+），放射痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（+）。辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，相应节段继发性椎管狭窄。西医诊断：腰椎管狭窄症。中医诊断：腰痛病；辨证：肝肾亏虚，痰瘀互结。予千金苇茎汤合三圣汤加味，处方：芦根60 g，麸炒薏苡仁30 g，桃仁15 g，冬瓜子15 g，生杜仲30 g，生白术15 g，山茱萸12 g，鸡血藤15 g，苏木6 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g（包煎），牛膝12 g，蜈蚣3 g，土鳖虫3 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。如有不适随时就诊。
2诊：2019年10月9日，患者腰痛及左下肢麻木明显减轻，行走距离超过200 m，二便可，纳眠可，舌质黯，苔薄白滑，舌下脉络仍迂曲色红，脉弦滑。继服上方7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
3诊：2019年10月13日，患者腰痛及下肢麻木基本消失，行走距离可达500 m，小腿偶有抽筋，大便稍稀，小便可，纳眠可。舌质黯，苔薄白，舌下脉络迂曲不粗大，脉沉细。处方：上方去蒲黄、五灵脂、蜈蚣、土鳖虫，加木瓜12 g，将生白术改为麸炒白术，14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2周后电话随访，患者诸症好转，嘱患者避风寒，注意休息，如有不适及时复诊。
按语：本案患者为老年女性，肝肾亏虚之体，腰部经脉失去肾阳温养便易产生腰膝冷痛，风寒等外邪侵袭极易加重，而又症见患者舌质黯，舌下脉络迂曲色紫，是为血瘀留滞体内未消之象，可能与患者2个月前弯腰搬物扭伤腰部有关。同时患者苔白腻，痰浊证象明显，综合舌脉，患者肝肾亏虚之体，腰部受伤后产生瘀血，与体内痰浊相互搏结，阻滞腰部及下肢经脉的气血运行，不通则痛，活动、行走时加重。因此运用千金苇茎汤清除体内痰瘀，配以三圣汤温补肝肾，佐以鸡血藤、苏木活血止痛，蒲黄、五灵脂增强桃仁化瘀止痛功效，而蜈蚣、土鳖虫针对久痛麻木效果明显，再配以牛膝引药下行，使全方共奏温补肝肾、逐瘀化痰之效。2诊时效果已现，但余症仍存，故不更方，继续巩固治疗。3诊时患者腰痛症状基本好转，但小腿时有抽筋，因此去蒲黄、五灵脂，加木瓜舒筋活络。患者大便稀，故将生白术改为麸炒白术，增强健脾之效。再去有毒，不可久服的蜈蚣、土鳖虫。经调整用药后患者病情基本好转，生活质量明显提高。
患者，男，37岁，初诊日期：2019年9月17日。主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木间断发作1年，加重1个月余。现症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿后外侧为著，活动或劳累时加重，遇冷加重，二便可，纳可，眠差，入睡困难，舌质黯，苔白腻，舌下脉络粗大色黑，脉弦滑，右脉弱于左脉。体格检查：腰椎左侧屈受限，直腿抬高试验（+），加强试验（+）。辅助检查：腰椎核MRI示L5/S1腰椎间盘突出，神经根水肿。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痛病；辨证：痰瘀互结，络脉痹阻。予千金苇茎汤加味，处方：芦根60 g，桃仁15 g，冬瓜子15 g，麸炒薏苡仁30 g，秦艽10 g，天麻10 g，鸡血藤10 g，苏木10 g，牛膝12 g，14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。如有不适随时就诊。
2诊：2019年10月31日，服药1周后，患者腰部疼痛减轻，左下肢麻木稍缓解，二便可，纳眠可，舌质黯，苔薄白，舌下脉络稍粗大，色不黑，脉沉缓。继服上方14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服，嘱进行燕飞锻炼，加强腰背部肌肉力量。
1个月后电话随访，经服用中药和按时锻炼后，腰部疼痛明显减轻，麻木较前缓解，嘱患者继续坚持锻炼，避风寒，如有不适及时就诊。
按语：患者中年男性，长期伏案工作和缺乏锻炼后腰背肌肉力量薄弱，易受风寒等外邪侵袭。患者舌质黯，舌下脉络粗大色黑，是为血瘀之象，苔白腻及脉弦滑表明体内痰湿明显，因此中医辨证为痰瘀互结，痰瘀阻滞腰部络脉气血运行，络脉痹阻，不通则痛，因此处千金苇茎汤逐瘀化痰通络。患者血瘀之象明显，因此加入蒲黄、五灵脂增强化瘀止痛之效；患者右脉弱于左脉，可能为肝气太过之象，因此加入秦艽、天麻平抑肝气。2诊时用药效果已较为明显，因此处方不变，继服此方巩固疗效，同时嘱患者避风寒，工作时及时放松，调整姿势，而加强腰背部肌肉锻炼则为重中之重。
患者，男，61岁，初诊日期：2020年7月14日。主诉：腰部疼痛伴右下肢酸痛半年余。现症见：腰及右下肢酸痛，久坐久卧时加重，活动时减轻，夜轻日重，无间歇性跛行。大便稍稀，小便可，纳眠可，舌质黯，边有齿痕，苔薄黄腻，舌下脉络迂曲色紫，脉弦滑，右脉弱于左脉。查体：行走自如，蹲起自如，腰椎活动度正常，咳嗽征（-），右侧臀上皮神经出口处压痛（+），L5/S1棘间压痛（+）。辅助检查：腰椎MRI示L5/S1腰椎间盘膨出，纤维环部分水肿。西医诊断：椎间盘源性腰痛。中医诊断：腰痛病，痰热瘀阻。予千金苇茎汤加味，处方：芦根30 g，麸炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桃仁15 g，乳香9 g，没药9 g，牛膝12 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。如有不适及时就诊。
2诊：2020年7月21日，服药2周后右臀部及腰部酸痛明显缓解，右下肢酸疼仍在，大小便可，纳眠可，余无不适主诉。舌质黯，边有齿痕，苔黄腻，舌下脉络粗大色瘀，脉弦滑，右脉弱于左脉。处方：上方去乳香、没药，改为苏木6 g，鸡血藤15 g，7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
3诊：2020年7月28日，服药2周后腰及右小腿酸痛已经不明显，大便每日3次，且不成形，小便可，纳差眠可。舌质黯，边有齿痕，苔薄白，舌下脉络稍粗，脉沉缓。处方：上方加茯苓15 g，麸炒白术15 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
1个月后随访，患者症状基本消失，嘱患者保暖避风寒，加强锻炼，如有不适及时就诊。
按语：患者老年男性。肾阳不足，命门火衰，火不生土，导致脾气虚弱，脾不运化，容易产生痰湿，痰湿停滞体内，久而不化，逐渐郁热。舌质黯，舌下脉络迂曲色紫，是为血瘀之象。痰热与血瘀互结，阻滞腰部及下肢经络气血运行，不通则痛，因此处之千金苇茎汤，同时加乳香、没药，增强活血化瘀止痛之效，配牛膝引药下行，使药效直达病所，从而清热涤痰，活血化瘀。2诊时腰部疼痛已经好转，腿部症状明显，因此将乳香没药换成针对下肢疼痛效果较好的鸡血藤、苏木，其余不变。3诊时患者腰部及右下肢酸痛已不明显，但大便稀不成形，饮食较差，此与患者脾气虚弱，不能正常运化水谷有关，因此在巩固治疗腰腿疼的同时加上茯苓、白术来健脾益气止泻，守方续进，巩固疗效。
千金苇茎汤是中医临床上的常用经典医方，在治疗肺系疾病时运用广泛。高景华教授基于自身的经验和对中医证候的理解将其运用于辨证为“痰瘀互结”的腰椎退行性疾病中，取得较好的临床疗效。高景华教授在运用中医药治疗骨伤科疾病时并不拘泥于疾病本身，而重视的是疾病的中医病机，体现了中医异病同治的辨证论治思维。在临床特征上，该类患者多具有受伤史或受寒史，多为腰部的疼痛伴肢体的麻木、疼痛，多有肢体的活动不利且反复发作、迁延不愈，舌脉上具有舌质黯，苔白腻或黄腻，舌下脉络瘀紫，脉弦滑等特点。高景华教授认为，千金苇茎汤在化痰祛瘀的同时还有通经络的功效，这符合骨伤科疾病的肢体经络不通，不通则痛的病机特点，再配合相应的药物加减，方证相应，药达病所。
