中医抗癌进行时——随王三虎教授临证日记•寒热胶结燥湿混

       2017年8月6日    星期日   中雨

      寒热胶结燥湿混  胃癌病机细区分

一场突如其来的阵雨给炎热的夏日的带来一丝凉爽，但是这也没能抵消跟诊学生的学习热情，诊室内挤满了翘首以待的患者，诊室外不断有人自发维持秩序。忙忙碌碌一早上，我只顾得打方开药，经手处方都还没有来得及深入研究。其中有一个35岁男性患者让人印象深刻，这就是寒热胶结和燥湿相混可以同时见于一个人。

患者重庆人，1年前确诊胃低分化腺癌，遂行胃大部切除术，术后未行放、化疗。刻诊：形体消瘦，面色萎黄，偶有胃脘坠胀，反酸，恶心、呕吐，可进流食，大便色黑，小便调。舌淡红，苔黄腻，中有花剥，脉弱。处方以半夏泻心汤加味：姜半夏15g，黄连10g，黄芩12g，红参12g，干姜12g，桂枝12g，茯苓20g，白术12g，炙甘草12g，大枣30g，百合20g，滑石10g，代赭石15g，麦冬12g，料姜石30g，冬凌草30g，壁虎12g，丹参30g，檀香6g，砂仁3g，乌药10g，瓦楞子30g，当归10g。这个患者用的是半夏泻心汤，辨病治疗寒热胶结型胃癌。

期间有学生提到这个患者舌苔花剥，是脾阴虚。父亲说“中医界以往只看到舌苔花剥无苔的部分，所以说是脾阴虚。就没有注意到还有部分舌苔厚的部分。这就是燥湿相混的典型表现啊。”方中半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，和胃化痰，百合、麦冬养肺胃之阴，代赭石和降胃气，丹参饮活血化瘀止痛，乌药散寒止痛，瓦楞子制酸且能软坚散结。冬凌草、壁虎为辨病用药，是治胃癌的常用药。大枣、炙甘草在这也起到益气补虚之意，是补药，而不仅仅是调和诸药，所以用量宜大。   

下午预约的病人相对少些，但是疑难杂症可不少。刚上班就接诊了从杭州慕名而来的母女俩，女孩17岁，平素性格要强，1年前在当地医院诊断为幻听、强迫症，一直口服精神类药物，近1月症状较前加重，耳畔常闻他人非议声，饮食、睡眠、二便无异常。刻诊：形体面色如常，语声低微，舌红，苔白，脉弦。由于病机一时难以辨明，有些学生认为是温胆汤证，有些认为是朱砂安神丸，讨论也激烈了起来。

本来有点困意的我瞬间来了精神。“百病多由痰作祟”，精神类疾病多为胆郁痰扰，所以用温胆汤理气化痰，和胃利胆貌似切中病机。病人时有躁狂，舌尖红，用朱砂安神丸镇心安神，清热养血看似也没错。我考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤以和解清热，镇惊安神，最近刚背过《伤寒论》107条“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

父亲不语，又着重问了加重和诱发因素及月经情况，并无异常。最终辨证为心肺阴虚、心肾不交、上热下寒。为什么以心肺为主，而不是肝胆呢？《素问·金匮真言论》就有“南方色赤，人通于心，开窍于耳。”心本开窍于舌，但有“心寄窍于耳”之说。病人主诉幻听、且语声低微，主要是因为心肺阴虚，心火扰动、不能下降，肾阴亏损、阴精不能上承则造成了心肾不交、上热下寒的病机。看来经典之间也需要融会贯通，想学好中医，就得从背诵经典做起。

      不几日，收到患者母亲短信，言服药3付，幻听次数明显减少。当这位母亲追问还要服药多久时，父亲笑言“大约在冬季”。