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从单体扩张的“超级医院”，到跨省建设大分院，三甲医院的“大分院”时代正在悄然到来。 同为优质医疗资源输出，这场大分院的热潮与医联体式的大发展有何区别？一家家跨区、跨省的大分院，究竟是一种“加盟”还是“连锁”？建分院，究竟是基层对优质资源的渴求催生的扩张，还是大三甲们跑马圈地，如何避免下一轮的垄断？ 曾参与过上海市优质医疗资源下沉，市区大三甲在上海五大新城分院落地规划的原上海申康医院发展中心主任，复旦大学医院管理研究所所长高解春以上海市的经验为例，对这些问题的解读如下。要知道，到今天为止，你去看美国的best hospital，也就是1000-2000个床位，不会超过2000个床位。而就在当年，中国就已经有了4000多个床位的大医院。 八点健闻：现在医院为什么开始大规模建分院了？ 高解春： 我当时告诉肖教授，我们有4000个床位的医院，他就开了个玩笑，“这是上帝管的医院。” 肖教授又问，中国为什么要把一个医院做成4000个床位的医院，让老百姓从四面八方到这个大医院来看病，而不是做4个1000个床位的医院，把这些医院做得同质化，让东南西北的老百姓都能就近看病呢？ 这些话是2006年的，现在一转身15年过去了，中国医院的发展单体最大的近1万多张床位了，4000-5000个床位的单体也越来越多。国家感觉到了这些问题，所以就提出了高质量发展。 公立医院的规划要达到让老百姓公平、可及的均衡配置，这就是我们今天希望解决的问题，而这些问题带来了我们对医院高质量发展的要求。因为优质资源缺乏，我们仍然希望优质资源去扩容，但扩容的方法，也就是医院的发展模式，要由过去的单体规模发展变成辐射发展。 八点健闻：那就是说，办分院是公立医院高质量发展的一部分？ 高解春： 新院区就是辐射发展。辐射发展有两个目的，第一个目的是解决优质资源扩容，第二个目的是均衡发展。用优质资源扩容和医疗资源均衡配置，来替代原来单体规模发展导致的不均衡，现在全国各地，像杭州、南京等等，都在这么做。 当然，均衡发展这方面，上海比较早的意识到了。当时的政府就注意到，老百姓需要跑到市中心才能看病，近郊一个三甲医院都没有，市区里面三甲医院林立，互相恶性竞争。 2009年上海就开始从政府层面尝试解决这个问题，启动上海市郊三级医院“5+3+1”工程（下称“5+3+1”）。当时的政府就明确提出，上海的所有大医院，在市区内原则上一个床位都不增加，如果要增加，审批的门槛提得很高，从而不让它轻易增加。然后，市政府出钱在新区和郊区盖医院，指定著名附属医院过去，人财物都交给你管理。所以，在当时就出现了一大批，比如第六人民医院的临港分院、瑞金的嘉定北院、华山的宝山北院、仁济的浦江南院等等。 辐射发展之后，要实现均衡，第二个重点就是“同质化”，就是分院里同样的医生用同样的标准、同样的方案，由同样的医院进行管理。从医院文化到治疗水平，尤其是诊疗标准、诊断技术设备，全都是同质的，这一点很重要。国家一直反对建一些简单的分院，上海过去也反对，反对的主要是那种挂牌的、托管的，以收取费用和扩张为主要目的的分院。给你挂个名，象征性地去给医生查查房、上上课，院长也不是总院派的，这就是过去所谓的集团托管模式。某种意义上，这是大医院规模扩张为主要目的，以医院收取管理费为主要形式。 八点健闻：但对于建分院这件事情，有段时间国家并不是特别支持？ 高解春： 但现在的分院，要求同质化管理。最重要的是，在国家统一规划下，而不是像过去那样你俩“哥俩好”，你们就变成分院了，那没有任何意义。 根据医疗资源配置的要求，由政府统一规划之后发展新的分院，取代了过去随意的以大医院的扩展和收取管理费为主要目的和主要形式的那种分院。这是我们鼓励的，也是新的医疗服务体系中的新的发展模式。我们反复强调了一定要统筹，有三个要点。 八点健闻：同质化发展要怎么做？ 高解春： 首先，统一的人才共享。我们叫优质资源扩展，优质资源中最主要的就是人，要让总院最好的医生到分院去手术，首先是优质人才的共享，在分院和总院的柔性流动，这是第一个。 第二，就是诊疗统一化、规范的统一化，要把总院的诊疗规范带到分院去，包括医生的诊疗习惯、诊疗文化、诊疗技术乃至诊疗设备等等。 第三，流程标识也要统一化，这样的话才能达到真正的同质化。 最后一个很关键。既然是一个集团，就会带来一些集团特有的新的问题和要求，比如说，资产统一采购，药品统一采购。统一之后，规模效应才能体现，成本可以摊低。后勤服务社会化也要统一规划。信息化一体，比如所有影像可以互传等。统一，才能达到优质资源共享。 集团化是横向资源整合，医联体是纵向资源整合。前者是一个大医院发展出同样的大医院，后者是一个大医院带若干小医院。横向资源整合是以同质化为核心，纵向资源整合，是以资源共享为主要模式。 而现在，国家要求远端输出，就是国家医学中心、区域医疗中心，比如，上海的医院去安徽省帮建儿童医院，中山医院到福建成立分院，瑞金医院去海南筹建研究型医院等。一院多区已经出现了新的趋势，那就是跨省。过去我们把医院体系分成一级、二级、三级，现在正变化为国家医学中心、区域医疗中心，以及省级医疗高地，再下面就是城市医疗集团。 八点健闻：今年6月刚刚公布的“高质量发展意见”也在鼓励跨省一院多区。 高解春： 这里的城市指的是地级市，城市医疗集团强调的是一体化和连续性，类似上海一个区里所有的二级医院和一级医院做成一个集团，居民在这里从健康到生病，相关的问题都由这个集团管理，这就是医疗诊治、预防和健康管理一体化，具有连续性。这里另一个特点是慢病管理，你一旦诊断为慢性病，就有医生上门帮你管住，这些应该是这类医院做的事情。 而二级医院本身的特点就是应该以城市化医院集团，以连续化、一体化和慢病管理为自己的主要责任。还有康复养老，这都是二级医院合适做的部分。这样，老百姓要看疑难杂症，可以去大医院，但现在，大家都不想去做缺的部分，大家抢着做疑难杂症，这是不对的。最近，我认为城市医院集团和农村医共体这两块仍然做得不够好，方向已经明确了，但是典型太少，推广太慢。首先一定要是总院和分院，它的资产是清晰的，关系是明确的。 八点健闻：我们了解到，目前大家对建分院的疑问之一就是，分院和总院是什么关系，从属还是独立，甚至，要不要独立法人？ 高解春： 这里面有两种，一种是独立法人，比如上海的这些分院，“5+3+1”政策刚出的时候，用的就是独立法人，同一法人代表。 当时考虑，如果分得太清楚，是帮别人做的，母体医院的支持性就不会太高，不愿意把优质的专家引过来。但是，如果让他们完全放一块儿，有一个担心也是对的，全世界都有这样的担心，就是会不会导致垄断的问题？这是一对矛盾。 当然，上海有那么多家医院，每个医院也就1~2个分院，加在一起，上海变成了10个集团，实际上就不会造成垄断了。实践证明，要解决垄断问题，只要在同一区域里面有多个集团，保证一定的良性竞争，就可以。 从2019年开始，上海又把这些独立法人归进来了，变成了统一法人，更有利于统一领导。 但这也带来了新问题，如果统一法人的话，新的医院各方面比总院还是有一定差距的，医院效率和产出会被“摊薄”（稀释），遇到国考，数据不会漂亮。不管是科研产出，还是医疗效率，难度系数等等都会有很大影响，总院的数据就被分院拉下来了。 在这个问题上，院长们原来也没有想得特别清楚，开始的时候院长们希望统一法人，好管理嘛，结果法人统一了，国考一来，后悔了。 总的来说，统一法人和独立法人各有利弊，它们应该是适用于不同的发展阶段，要有一个过渡。目前，我个人还是主张，独立法人、统一的法人代表，这种模式可能更好。 同一法人代表保持着同质化标准，高质量发展到一定程度。要完成了同质化以后再考虑统一发展，等到分院完全成熟的时候，你再把它们变成一个。到统一法人的时候也就意味着分院已经完全达到了同质化的标准，我们利用分院实现医疗资源均衡配置的目标也就达到了。 李珊珊｜撰稿 媒体来源：八点健闻 |
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