作者：爱·多多 编辑：清修 禅定 爱·多多
这是【我们是平凡人】的原创文章 2022年01月16日 
小编曾受邀去某独立血透中心参观学习（算是平凡人受邀进行透析中心第三方诊断，可以畅所欲言说的那种，小编颇为擅长），好的地方我们不表，已就地表扬，但做的不好的地方，却是值得说一说，算是帮助大家一同进步。今天主要来谈该中心出现问题最多的也是透析室非常重要的一项内容：抢救车的管理。恰好前两天和几位一线城市护士长一起聊起年底质控检查，谈起抢救车管理，言谈中发现这个抢救车的问题还真不是仅独立血透中心存在，一线城市的二、三甲医院也同样存在很多在概念和意识上对抢救车的不重视及不规范的管理状态。抢救车的存在很必要，不说大家都知道，只要有患者进行医疗救治的场所就必须要配备。但透析室的抢救车在管理的过程中其实也确实遇到很多现实问题，首先并无统一标准和规范可依靠，抢救药物需要备什么备多少是个问题，不备怕用到，备了千年不用一回多半是要放过期；而有些抢救药品因为稀而贵、过期替换又是医院/中心的一项很大开销；另外车子里面的抢救药是带盒装还是全扒光，也是个具有争议的话题；
其次，临床对于这个千年不用一回的抢救车管理认识程度还不够，主要表现为：急救物品：不会用或操作不熟悉、重要物品缺项、物品未在安全使用状态； 急救药物：管理方式不当、配备过多过杂、药物名称未使用通用名； 其他问题：标识不清、标识不全、未能闭环管理、缺乏相应的培训与考核等。
小编就结合这次参观学习时发现的问题来谈谈抢救车的配置与管理，有不到或不当的地方请各位老师批评指教 01 . 抢救车与护理治疗车
这其实是两种不同类型的车，不是什么车都能叫抢救车，并替代抢救车。 抢救物品要求定位、定量，所以对于物品放置有很高的要求，如果抽屉少、分隔少、空间小势必会导致物品放置存在堆叠情况，物品位置不清晰将会影响抢救取物的速度，两车对比，抢救车的层隔设置会更合理。 这个问题一提出来，临床会用抢救车会比护理车贵这个点来反驳小编，而小编刚刚在某宝搜索一下，价位实际相差无几。
 感谢某宝泰科医用设备店（图片借用）
第一部分里面规范的抢救车后背部是有配套的胸外按压板，因为该中心使用的是护理车，所以小编询问了按压板的下落，陪检人员一脸茫然，我解释说胸外心脏按压时需要后背部垫那么一块略硬的板，于是，一块板来了......
空气凝结，气氛略显尴尬。
一块图片中宽度大小的门板跃然眼前 
第一：小编并未要求一定要有专业配置的按压板，但基本要求按压板需要有足够宽度和长度；第二：按压板使用后（也许就从来没用过）未归原位；第三：让小编更为恐惧的是：需要提醒才能想起这块板是干啥的......观察瞳孔是医护人员判断病情变化和随时掌握患者病情转归的重要指征，所以抢救车里一般会标配瞳孔笔或手电筒，对它们的要求一是要有电，二是光源不能太亮眼。 在抢救车内看到的这只手电筒，找到开关，打开没电，傻眼。 等充了会电，打开再一看，继续傻眼，这个光强烈到刺眼，其实呢医用检查用的小手电对光源也是有讲究的，比如，一般来讲看瞳孔用黄光，看口腔用白光。 
还是那句话，不是非要选瞳孔笔，手电筒当然也可以，控制好亮度就好。而如果在手电筒上做一些小小的创意，可能更有利于我们医务人员对瞳孔的观察。一位来自军队医院的神经外科护士就对这项工作进行了改进，值得我们学习。手电筒选择镜面直径5cm大小，制作瞳孔直径对比图，在查看瞳孔的时候能够更加准确得到观察结果。
透析室里目前多使用电子血压计进行血压的测量，方便快捷。但电子血压计也有其使用中的弊端，比如患者过低的血压或过高的血压不一定能够被准确测出。所以，水银血压计是非常有必要存在的“法器”，急救车里必备。各种医学剧和医生图片中，听诊器都是挂在医生脖子上，酷极了，但在当下中国医院，有多少听诊器是挂在脖上，又有多少是随手可得？
血压计和听诊器，如同手机和充电器、你和WiFi的关系，不能分离。
另外建议对于血压计标注醒目字样“抢救车专用”，这并不代表日常不能使用，主要目的是提醒使用血压计的医护人员，请用后将血压计和听诊器归位。
05. 到底是准备气管插管还是通气喉罩？ 这其实又是一个无比悲伤的话题，小编在很多中心的抢救车内都看到备有气管插管的用物，就是这个（下图） 可是问起来是不是会插会用时，包括医生在内的医护人员都纷纷摇头。要么说等麻醉科医生来插，要么说等急救中心的人来插，可是如果对于需要紧急建立气道的患者来说不能在第一时间建立的话，会有什么样的结果呢？ 如果是在院外确实没有条件的情况下，这个失误也许可以被接受，可是在医院，在透析室，一群医护中，却没有一个人可以建立高级气道（气管插管与喉罩均为高级气道）......是不是有些说不过去？会有人觉得小编要求太高了么？那么请先换位思考一下。 尤其是独立血透中心，在这方面更是需要有清晰明确的认识。 2019 AHA复苏指南中就CPR期间使用高级气道进行了更新和说明：以下文字引于【急诊夜鹰】公众号：对成人心脏骤停进行CPR期间，任何情况下均可考虑球囊面罩通气或高级气道策略。如果你要使用高级气道，如果你气管插管水平不行，最好选择声门上气道（例如喉罩）；如果你插管水平高，随便你气管插管或者声门上气道。但水平高不是你的自我感觉，而是真正的经常培训练习，维持技能。最后指南还是不放心，叮嘱你跟踪声门上气道和气管内导管放置的成功率，提供持续质量改进计划。 是什么意思呢，就是首先一定要把球囊面罩技术练习到炉火纯青，保证有效通气是基础，如果要选择建立高级气道，喉罩的建立难易度要好于气管插管，据小编所知在台湾地区经过高级急救员课程学习的消防员都可以掌握这门喉罩通气技术进行气道管理，我想医护人员应该也一定没问题。小编原来的工作单位，简易呼吸器、喉罩技术和胸外心脏按压技术是护理人员必考科目。是因为真正让小编萌生写抢救车、抢救物品和药品的驱动力是因为当提起“喉罩”时，有太太太多医务工作者（独立血透中心、三级、二级、某省质控单位医务人员）都说不认识它......
图片来源：某宝维乐医疗店（借用图片）
喉罩目前已经改进发展到第四代，更加有利地应用于困难插管手术人群的全麻中，在急救领域也是稳坐气道管理第二把交椅，第一依然是气管插管，可惜咱们没培训过，不会啊，这事儿不能硬上，不是所有抢救都需要插管，无论何种办法，能够有效保持气道顺畅才是王道，而不是胡插乱插导致的加重缺氧...... 如果选择喉罩进行气道管理，小编分享一个流程给大家参考：
关于喉罩其他更多更详尽内容，小编其实还是比较外行，就不在这里班门弄斧了，本文中心意思就是别认定了只能“气管插管”这一项，喉罩、面罩只要是能通气都是好方法。 这里必须要谈的另一件事情是，抢救用物的精细化管理。 就如同我们曾经推荐过的血糖急救箱，一个箱子里囊括了所有测量血糖的用物：50%葡萄糖、血糖仪、试纸、酒精棉片、棉签、20ml一次性注射器、血糖记录本...... 抢救车里无论是准备的气管插管套组还是喉罩套组，与其相关所有操作环节的用物都需要有固定位置放置，并确保物品齐备。涉及到的物品主要有：润滑气管导管/喉罩前端的医用润滑剂、涂抹润滑剂需要用到的纱布、充填气囊的注射器、固定气管插管和喉罩的胶布和牙垫等。刚刚流程里提到的用物，都应该考虑到。
可能很多小伙伴会比较关心价格，我们来聊一聊，气管插管一套麻醉喉镜普普通通的装备至少也要200 ，在小编看起来，一次性喉罩价格也算是亲民，感兴趣的老师们可以自己去某宝搜一下，国产一次性喉罩价格大多在35元 ，不同类型和产地当然价格也有所不同。建议一次入手两个，抢救车里备一个，库房备一个。用一个补一个，永远不要断档。
阶段小结 插管技术不佳的人士首选：喉罩
抢救是一个和时间赛跑的过程，抢救时给入的每一个药品，做出的每一项决策，医嘱下达与执行完成都需要记录详细清晰的时间。 抢救可能随时随地发生，抢救的地点可能是在透析室、可能会转运到抢救室，也有可能就在透析室的候诊厅或者去往电梯的大厅内。
至于是进行患者转运后开始实施急救还是抢救车快速到位能够争取更多时间，大家中心都很清楚，那么这个时候，就到了06的主题点了：我们如何保证在任何地方开展救护行为时都能够看到准确的时间。
这次去参观的透析中心抢救车就放置在抢救室内，小编环望室内一周墙体并未看到时钟，而抢救车里当然也是没有。
小时钟，小细节而已，重要么？ 难道不重要么？
07. 抢救需要记录“纸”和笔、夹
在急救车里，一定会备上记录单。在抢救进行时，抢救记录这里不是要求填写细致到点位的记录“单”，在抢救那么紧急的时刻，我想很难填写的如此整齐，且并无必要。
而是需要一张替代潦草记录经过的”纸“，在紧急抢救时刻，能够快速记录各类信息，包括临时医嘱、生命体征的变化、给药、抢救时间等等。
以前的我们可能会觉得随便一张纸拿来记录就可以，当然，这样并非不可以，只不过如果是一张有抬头、有分栏、有样态（样子和态度）的一张纸，岂不更完美？
当然，在完成抢救治疗后，应该在规定的时限之内，有专人对这份临时的抢救记录单中的内容整理完善签名，并归入病历中存档......
我们都知道。“笔”这个东西在医护人员心中是个稀缺资源，笔到用时方恨少，想当年谁没顺手装走过别人的几根笔......所以，笔，抢救车必备无疑，检查的时候可别忘记划划看还有没有“油水”。夹子就不用多说了，垫纸记录事小，用它拴住笔才是最重要的。08. 吸痰这个操作 我们在2018年12月份写过一篇《被忽视的负压吸引装置》一文中提到了吸痰这个操作，那时候出现的“梗”是墙上负压装置没有了压力...... , 而今天的“梗”是吸痰这个操作的本应是由“负压吸引器、负压吸引管、吸痰管、冲洗管路用生理盐水或灭菌注射用水组成，可是......
车里并没有发现瓶装可快速开启的生理盐水或灭菌注射用水，而当询问起用什么来冲洗管路时......挺尴尬，这样式儿的盐水是不是还得备把剪刀呢？ 我们必须熟悉抢救用物，必须熟练掌握抢救流程，必须明白每一样物件在其中的意义，为什么要用盐水冲洗管路？为什么瓶装盐水在这里不能够被替换？为什么吸痰管要一次性使用？为什么吸引器要定期检查？正常的吸引力是在多少范围内，吸力过大会对患者有怎样的损伤？我们必须一次次去在现实中演练，在脑海中演练，一次次模拟当窒息发生时，该如何快速反应，正确应对，不要掐指一算，而是请掐表计算，从窒息发生到吸引启动的那一刻，用时多久。
此时此刻，请收起无所谓的态度，认真对待工作中的每一项内容。 09. 抢救车平面示意图 先来看看从网络可查到的各类平面示意（布局）图，只看不评论哈。
刚刚所展示的几款急救车平面示意图总体来说都很模糊（请大家见谅），从设计上来说有简约大方的，有五颜六色的，有立体感很强的，有实物对照的；咱且不说物品配置如何，放置是否合理，至少有就比没有强。
其实小编特别好奇的是如果没有这个示意图（布局图），请问各位老师每次核对物品的时候是凭什么确定物品是在正确的位置和正确的数量呢？
至于这个各家平面图，真的得需要根据实际车型、大小来合理设计，我们建议物品放置大概如下图所示：（第一层抢救药品单独讨论）小编还建议，这张布局图，并不是仅仅存在于急救车中，而是应该在某个培训的文件夹、在某个醒目的位置也有张贴，做到人人熟悉，这样在需要使用时才能做到从容不迫......
小编这图还有很多可能未能想到的，也省略了一些例如“若干”等数量的词语，文章拿给小伙伴们审核的时候，有小伙伴提出一个问题：
扳手要不要放在抢救车里？
我们知道还有很多中心不是采取中心供氧，那么氧气罐使用时必定会用到一件工具：扳手。
小编听说某院要求扳手放在抢救车内，而且一层透析治疗室仅放一把（抢救车内），可是，抢救车是要封存的呀 ......该中心很多病人，很多氧气罐，免不了有十个八个需要吸氧的患者，每次都去抢救车拿？那拿完是锁呢还是不锁呢？物品是清点呢还是不清点呢？
问题留给看文的您，关于这个扳手，某院抢救车内是否要取消呢？期待您的回复。 10. 抢救车药品管理 抢救车的药品至于备什么不备什么，备多少，各家自有思量，咱们不在此纠结，各中心应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定药品目录及基数。 每个人对同一问题都可能有不同见解，这个问题也并无标准答案，能给出的原则就是：
药物别贪多 急救急救，生命体征回归后的后续治疗并不在此范围内，药物备急危重，不做常规用药车。基数有不同 基数量确定一定有医疗的参与。各家医生用药习惯其实是不同的。 大型综合医院其实并不太涉及这里的内容，数目及药物种类是全院统一管理，其抢救药物的续航能力和补给速度是独立血透中心不能比拟的。在独立血透中心是要考虑如何合理设置，现在经常看到有些为了防止过期后的浪费药物数量节省设置为5支，但其实要考虑的是若真正来一次抢救，多巴胺注射液基数设置5支是否真的够用？深入聊一聊这次学习发现的一些与抢救车药物管理相关的问题： 标签不清晰 抢救车药品标签应清晰，该中心好的方面是标签很统一，只不过，全科所有标识全是这样的配色 ......（每每看到这样的PPT也是相当崩溃），小编觉得这里的姐妹大概是对”标签清晰“这几个字有什么误解
药品确定要“扒光”存放？ 管理原则：药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。在每一格药品袋或药盒中按批号顺序从远至近从左至右摆放，使用时从最右边最近的效期药品开始使用。 从上一段话中可以看出，药品摆放是有讲究，有原则的，和库房物品管理一样这个“左进右出，先进先出”的原则是要落地执行的。
而从一些护理管理用书中及临床实景图中可以看到，很多药品是赤果（luo）果的存放，比如下图：
咱先不谈论这个扒光了的药品涉及遇光变性需要避光保存的问题，就说说这个围成圈圈，捆绑成团伙的操作是否符合要求？
捆绑在一起的心三联药物目前临床是否还如此应用小编不得而知，我们想要传递的信息是：急救复苏指南不断在更新，我们的知识同样需要不断更新，急救车的药品管理当然也需要跟上步伐。
关于需要“避光”的药物 急救车中的药物其实有许多是需要避光管理的，随手搜索三种药物吧，来看看储存要求是怎样的。
再回想一下刚刚看到的果果照，是不是有些尴尬呢？小编大概不太能接受以关上抽屉就是避光环境的说辞来解释该问题。
有临床老师将该药物的作用用途与注意事项打印贴于盒体背侧，也是一种不错的做法，便于学习，识认与考核。
在这里补充一句：避光药物的使用，也需配套的避光器具（避光输液器、注射器与微量泵管或其他可遮盖物），加入瓶中静滴的药物，瓶体需要遮光处理（深色布套或者是手边易得的黑色塑料袋）；有老师和小编交流讨论，说这样的盒子有护士会打不开，小编大概能给出的建议就是多磨合多熟悉多练习掌握打开的技巧和应有的力度，选择产品质量过关的盒子来用。很多药物都是需要避光的，所以有许多中心直接采用全棕色药盒，倒是省事。当然也可以实际药品存储要求来选择药盒的颜色。
我们好多老师知道高危药品，但鲜少有老师知道高危药品其实也分级。 高危药品——是指药理作用显著且迅速、一旦使用不当可对人造成严重伤害和死亡的药品。高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒类药品等。 中国药学会医院药学专业委员会推出了《高危药品分级管理策略及推荐目录》，将高危药品分为三级。 高危药品需要明显标识来提醒使用者，用药需要核对核查并注意给药的速度与浓度剂量，观察用药反应，避免用错药导致的恶性事情。
分级表格里，有小编圈出来的，可能也有一些漏圈的，小伙伴们看完文章后对照看看我们透析室内的药物和抢救车内的哪些药品属于高危药品管理范围的，请大家按照规范进行管理和使用。
关于急救车的管理和问题，其实还有一些药物效期的管理和查对、登记、交接等等方面的内容，同时也了解有些单位只是做了抢救车药物的封存管理，并没有进行物品的封存，关于封存管理，各位是怎么看的呢？可以留言区内分享～11. 抢救车急救物品管理表 最后，再分享一个急救物品管理检查考核的表格，助力我们的护理管理者，当然肯定各家中心也都有相关的表格，平凡人的推送也是希望征求一些大家的建议良策，如果能够帮助到还没有管理表格的中心也是一件好的事情。
建议小伙伴们参照我在这家中心讨论到的问题，扒看一下自家抢救车内物品是不是完整备用状态，有什么样的问题需要进行改进，当然如果有更好更优的方案也可以来信分享，咱们在交流中不断优化科室管理样貌。 以上内容建议只是小编建议，各位亲觉得说的没毛病可采纳最好，有争议待讨论的问题咱们依旧约在留言区见~
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