【原】为什么有时我们看不到事故的真相？

    事故对于化工企业和员工来说无疑都是不愿意看到的，特别是一些大的事故，对于企业和个人都是灾难性事件，但事故一旦发生了，成为过去式以后，客观来说，事故对于安全行业里面反而成了一笔财富，因为事故的发生需要多种条件的同时满足，如果能够搞清楚事故发生的原因、发生的条件、发生的过程，这些原因或者数据对于后续的研究非常有意义，不但对同类的企业有借鉴意义，对于安全行业研究也是很有好处的。但在实际中我们有时会看到一些已经公开的事故调查报告，作为专业人士来看，分析给出的原因有的简直是莫名其妙，有的是非常的粗糙，总给人一种欲盖弥彰的感觉，根本不符合逻辑和科学，很明显，我们是无法看到这些事故的真相了，为什么会这样呢？

     一、事故和事故调查

     既然聊起了事故的真相问题，我们索性就从头聊吧，把这个事情说清楚

      1、什么是事故

事故的定义有很多种，我们就说经常常说的吧！事故是发生在人们的生产、生活活动中的意外事件。在事故的种种定义中，伯克霍夫(Berckhoff)的定义较著名。伯克霍夫认为，事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止、或迫使之前存续的状态发生暂时或永久性改变的事件。事故的含义包括：1、事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故；2、事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括许多偶然因素，因而事故的发生具有随机性质。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故；3、事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止人们正常活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，是人们不希望发生的事件。

事故是一种动态事件，它开始于危险的激化，并以一系列原因事件按一定的逻辑顺序流经系统而造成的损失，即事故是指造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。事故有生产事故和企业职工伤亡事故之分。生产事故是指生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）过程中，突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备、设施或者造成经济损失，导致原活动暂时中止或永远终止的意外事件。

这里面有几个关键词：突发的、不是人为意志的、有损失（包括物的损坏和人员的伤亡），其分类一般按照《生产安全事故报告和调查处理条例》中规定的分为四个等级：、特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故。

2、应该如何开展调查事故？

《生产安全事故报告和调查处理条例》中对事故调查做了以下要求：

事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任；参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率；工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见；任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。

事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

新修订的《安全生产法》也对事故调查提出了很细的要求，如：

第八十六条 事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，评估应急处置工作，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任单位和人员提出处理建议。事故调查报告应当依法及时向社会公布。事故调查和处理的具体办法由国务院制定。

第八十八条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查处理。

从这两个文件的要求我们可以得出这样一个结论：事故调查是一个科学、严谨、多专业合作的过程，应该准确的找出事故原因，应遵循：公开、公正、公平、科学、合法合规等原则，总之一句话：找出事故的真相！

3、目前事故原因调查的应用

我们经常说处理事故要按照“四不放过”（指事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）的原则进行处理，那么从这个“四不放过”原则我们可以看出事故的应用是：处理相关责任人；整改造成事故的隐患，落实相关整改措施；用事故的处理来警示有关人员，以此来进行安全教育。自己品一下，这个“四不放过”原则是不是很OUT呢？并且在实际工作中我们发现调查事故原因最大的作用竟然是处理相关责任人！虽然很多人都关心事故，但毕竟很多人都是为了凑热闹、增热度，具体事故的真相是什么。他们没有甄别能力，甚至说也不关心，关心的就是处理多少人、处理到什么层级，具体另外三个不放过，既显得很虚，也没有很好的针对性和可操作性。

在这种思维的推动下，事故原因的真相还重要吗？

 

二、为什么我们看不到事故的真相

事故原因的调查是一个很有技术含量的工作，可以说既需要先进科学科学技术的检测，更需要人的逻辑推理和思维能力，整个过程和公安的案件侦破几乎一样，对于很多的化工较大的事故，其调查过程比一般的刑事案件要复杂的多，是一个很复杂的过程性工作，需要很多专业人士的配合和精密的仪器检测配合才可以完成的。记得很多年前有个叫张国顺的老专家给我们讲他作为组长去非洲一个国家调查一个雷管厂（中国的工厂）爆炸的事故，一个事故老先生讲了两个多小时，从现场第一爆炸点的查找、分析、验证，到事故具体原因的分析，层层入扣，真的有种庖丁解牛的感觉，最后的事故调查报告拿出来也得到了当地政府的认可，用翔实的专业报告化解了一个可能导致国际纠纷的事故，老先生的分析和讲解让人十分的信服，有种身临其境的感觉，让人觉得真的是专业！但现在有的事故报告看着都不像是专业的报告，感觉就是不去现场也能写出那样的报告，缺乏专业性和逻辑性，也没有很多的技术支撑，为什么会这样呢？

1、技术原因

虽然这些年的科技水平提高了不少，自动化、互联网、各种监控都在化工企业中得到了应用，这些技术的应用不但提高了化工装置的安全性和可追溯性，为事故调查提供了很多的证据；各种检测技术的应用也能很大程度的上去找出事故中的蛛丝马迹；计算机技术的应用更是让很多的事故可以用技术进行模型模拟和还原，这些技术的让查找事故原因和还原事故经过都有了大幅度的提高。

但是目前我们还缺少专业的事故调查专业机构，导致很多的技术都是直接嫁接或者是不以安全方面的功能为主的，所以在作为事故调查分析中或者不准确，或者得出来我们想要的结果。比如很多的事故后做的模拟动画，都不是建立在科学的模型基础上做的，而是根据一些分析想当然做的，这些东西看着热闹，但也只能当作安全培训教材给人提高安全意识来用，对于事故的原因分析和同类事故的防范，意义并不是很大。

2、能力原因

这个是一个很有意思的话题，也是一个让人感觉很无奈的话题，很多人都认为专家是万能的，反正是就这几个人，评审也干、检查也干、应急救援事故调查都干，调查事故随便就找几个专家就开始干了，他们到底能不能胜任呢？说真的，从那些事故报告来看，很多人是很难胜任的！事故调查不同于评审，那些是以熟悉法律法规、文件规定为主，而事故的调查则是技术含量很高的工作，需要对化学原理、物料性质、设备等都非常的精通，最重要的是要一定的逻辑思维能力，才能进行逆行的思维，从而还原事故的经过。比如一般的爆炸事故，有时会有好几次爆炸，但第一爆炸点的确认就是事故原因的关键点，而很多的调查却不去关注这个问题，甚至去回避这些问题。

3、利益原因

很多事故发生后，大家第一想到的就是追责的问题，那么事故的原因会对追责的方向、范围产生极大的影响。所以，很多人就会去影响整个事故调查的方向，各种手段可能都会用上吧，作为事故原因调查的专家组顿时好像有了很大的权力，大多数专家还是能够坚持自己的职业操守的，但也有的专家会向利益妥协，会弄出来一个连自己都不好意思面对的事故报告。讲一个道听途说的故事：有家企业发生了事故，最后出了一个很奇怪的事故报告，该企业居然没啥责任，都是第三方的责任，大家都觉得莫名其妙，过了一段时间，发现这家企业和某些专家所在的公司签署了合作协议，大家才恍然大悟，原来如此啊！在这种心态下的事故调查，能有真相吗？

4、其他原因

当然，左右我们无法看到事故真相的原因还有很多，比如现场的保护；有时还会要求尽快调查完，也会草草了事。

 

三、该如何去对待事故呢

1、如何去做事故调查

笔者认为我们要想真正调查出事故的原因，可以从三个方面进行加强，一个是我们一直在强调调查事故的科学属性，那么就应该把调查事故当作一门专业的学科来对待，虽然有一些关于事故调查的法律法规和标准，但那些也仅仅是一个提纲而已，应该尽快建立关于事故调查的具体指导性文件，并与之相配的仪器、软件和技术同时的开发，工欲善其事必先利其器，有了这些储备，才能做好工作；二是专业人才的培养，这些人才其实和公安的刑侦专业类似，只有专业的人才能做好专业的事情；三是过程公正、公平、公开，在事故报告出之前，是不是也可以搞一个公示或者征求意见呢？程序的管控，可以避免很多的事情。

2、如何学习和应用事故

我们现在总是拿事故调查报告用来追责和进行安全教育和培训，这样根本没有发挥出来事故的真正用处，也算是买椟还珠吧！比如这两年接连发生燃气事故，为什么会这样呢？就是因为我们根本没有真正吸取事故教育，黑格尔说过：人类从历史中获得的唯一教训，就是从不吸取任何教训。对于事故也是如此，一出故就是处理人，然后开会，层层传达，开始检查，然后再出一个事故，动作再来一遍！事故其实和隐患都是一样的，最后都要落到两个点上，一个是管理问题，一个技术问题。连续出现的燃气事故，为什么没有听说进行技术的改进和管理水平的提高呢？

3、事故数据库

我们前面说过，事故一旦发生了，就成了宝贵财富，也是会推动我们我们的安全管理行业发展的，可以我们很少听说有什么专业机构来建立相应的数据库，既是有也是简单的罗列而已，警示一下还可以。我们看到很多的事故分析都需要去国外网站下载，我们自己的呢？可能是没有什么利益吧，没有人愿意去做这些吧。

四、小结

找到真相才能促进发展，然后才能以提升管理和技术的方式来吸取教训。

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