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E-cadherin在乳腺病理中的应用 E-cadherin经常用来鉴别乳腺小叶性病变和导管性病变，但该指标的解读却并不总是那么明确。如果解读有误，将对诊断和治疗产生不利影响。有鉴于此，哈佛大学医学院Schnitt教授联合葡萄牙里斯本癌症研究中心Canas-Marques教授撰写了相关文章并发表在2016年的Histopathology，现为大家编译介绍如下。 E-cadherin简介 位于16q22.1的基因CDH1编码一种钙离子依赖性跨膜蛋白，即E-cadherin，其功能与细胞间粘附及细胞极性的维持有关。该蛋白具有细胞外、跨膜区、细胞内三个结构域，细胞外结构域主要与细胞-细胞间的粘附有关，而细胞内结构域则通过α-、β-、γ-、p120-连环蛋白（catenin）形成复合体，与细胞骨架相连。正常乳腺上皮、导管原位癌（DCIS）及浸润性导管癌的细胞中，E-cadherin及与其相关的catenin结合，存在于细胞膜上；而大部分小叶原位癌（LCIS）及浸润性小叶癌中cadherin复合体缺失，因此导致E-cadherin和catenin在细胞膜的表达缺失（表1）；此时由于p120 catenin未与相应的的细胞内结构域结合，会在肿瘤细胞胞质内形成p120蓄积（图1）。 但值得注意的是，上述情况可以说是理想状态下的模式，实际工作中并非总是那么一目了然。本文即对E-cadherin实际应用中的一些表达情况介绍如下。 浸润性小叶癌 vs. 浸润性导管癌 一般说来，浸润性小叶癌和浸润性导管癌的鉴别并不困难，但如果浸润性小叶癌出现高级别的核异型，或呈实性、巢状、甚至管状浸润性生长，或浸润性导管癌细胞相对均一、呈条索状甚至单行列兵样生长时，鉴别就有一定难度了。 最常见的情况下，浸润性小叶癌的细胞膜E-cadherin表达完全缺失（图2B），而浸润性导管癌则E-cadherin呈细胞膜的环周强阳性。不过，浸润性小叶癌有些也会出现E-cadherin的异常表达，有纳入200余例浸润性小叶癌的研究表明E-cadherin在细胞膜呈异常表达的比例为15.9%，值得我们临床工作中注意。 图2.浸润性小叶癌。A.HE染色，细胞呈单行、单细胞排列，浸润性生长于间质中；B.免疫组化，肿瘤细胞E-cadherin细胞膜表达缺失；但正常导管（左下）呈细胞膜强阳性；C.免疫组化，肿瘤细胞胞质表达p120 catenin；但正常导管（左下）呈细胞膜强阳性。 浸润性小叶癌E-cadherin的异常表达模式多种多样，最常见为数量不等的细胞呈部分、碎片样、串珠样的程度不等膜阳性（图3A），也有时呈环周膜阳性、但阳性强度低于导管上皮；还有些在胞质中呈逗点样、核旁阳性。某些浸润性小叶癌中也曾报道呈弥漫性细胞膜环周强阳性（图3B），与浸润性导管癌类似。 图3. E-cadherin异常表达的浸润性小叶癌。A.大部分肿瘤细胞呈部分细胞膜阳性，少数肿瘤细胞呈环周阳性；B.肿瘤细胞呈环周强阳性。 需要指出的是，E-cadherin异常表达的浸润性小叶癌大部分具有cadherin-catenin复合物完整性受损的证据，因此这类病例大多胞质（而不是细胞膜）表达p120 catenin（图4）、而β-catenin膜表达缺失甚至胞质表达。 图4.E-cadherin异常表达的浸润性小叶癌（与图3B同一例）中胞质呈p120 catenin阳性，这表明cadherin-catenin复合物异常，支持该肿瘤为小叶表型。该图下方良性导管切面中的上皮细胞内p120呈细胞膜阳性。 浸润性导管癌一般为E-cadherin在细胞膜呈弥漫性强阳性，但有些病例也会表达降低、甚至完全缺失。有纳入1500余例的组织微阵列研究表明非小叶性浸润性乳腺癌中，有7.2%的病例并不表达E-cadherin，且大部分研究表明非小叶性浸润性乳腺癌中E-cadherin表达降低或缺失与其表型特征更具侵袭性有关。 LCIS vs. DCIS 同浸润性癌一样，大部分情况下HE切片中即可明确区分LCIS和DCIS。由于二者形态上有所重叠，如多形性LCIS具有高级别核非典型、或LCIS伴中央坏死，以及DCIS呈实性生长或累及小叶腺泡及Paget样累及导管等，还有些是同一病例中既有DCIS、又有LCIS，因此有时需借助免疫组化进行准确区分。实际工作中，需要注意E-cadherin表达的某些陷阱、以及具体病例中的情况。 （一）LCIS中E-cadherin异常表达 大部分情况下，典型LCIS及某些亚型的LCIS其E-cadherin均为细胞膜表达完全缺失。详见（图1）、（图5）。不过，也有些病例会出现异常表达。这方面的研究数量及相关病例数量均不多，据报道其发生率为0-9%。 E-cadherin异常表达可见于经典型LCIS，也可见于不同亚型；其异常表达的模式也多种多样，最常见为部分肿瘤细胞呈强度不等的碎片状、斑片状、串珠状或不完整的膜阳性（图6）。有些则会表现为至少部分肿瘤细胞呈不完整的环周阳性（图7）；此时与周围正常上皮的表达强度及表达模式进行比较（图8），有助于正确判读。也有些病例会呈现出类似DCIS的细胞膜弥漫性强阳性（图9）。比较少见的情况下，LCIS的细胞还会呈现出E-cadherin胞质阳性，有时呈核旁逗点状阳性，可同时伴或不伴细胞膜阳性（图10、11）。某些LCIS的E-cadherin染色会有相当大的不一致性（图12）。 如E-cadherin免疫组化无法准确区分LCIS及DCIS，则可加做cadherin-catenin复合物中的其他指标。小叶性病变时p120 catenin及β-catenin一般有特征性表达：p120胞质阳性（图13）、β-catenin细胞膜表达缺失（图14）。 图5.不同亚型LCIS中E-cadherin及p120 catenin的免疫组化表达。A.多形性LCIS，HE染色；B.E-cadherin免疫组化，多形性LCIS的细胞膜表达完全缺失，但周围的肌上皮细胞阳性表达；C.p120 catenin免疫组化，多形性LCIS胞质阳性；D.LCIS伴中央坏死，HE染色；E. E-cadherin免疫组化，LCIS伴中央坏死时细胞膜表达完全缺失，但周围的肌上皮细胞阳性表达；F. p120 catenin免疫组化，LCIS伴中央坏死时胞质阳性。 图6. E-cadherin异常表达的LCIS。A.HE染色；B.某些肿瘤细胞E-cadherin呈部分、碎片状膜阳性。 图7. E-cadherin异常表达的LCIS。A.HE染色；B.某些肿瘤细胞E-cadherin呈细胞膜环周阳性。 图8. E-cadherin异常表达的LCIS：肿瘤细胞多为细胞膜部分着色的弱阳性，而正常导管上皮为细胞膜强阳性。 图9. E-cadherin异常表达的多形性LCIS。A.HE染色；B.肿瘤细胞大多为细胞膜环周阳性，中等-强着色。
图10. E-cadherin异常表达的LCIS。A.HE染色；B.E-cadherin主要表达于肿瘤细胞的胞质，局灶呈核旁逗点状阳性，也有局灶细胞膜着色。相邻的正常导管上皮细胞呈细胞膜强阳性。
图11. E-cadherin异常表达的LCIS。A.HE染色，LCIS呈Paget样累及导管；B.肿瘤细胞中E-cadherin主要呈核旁逗点状阳性，部分呈细胞膜着色。
图12. E-cadherin异常表达的LCIS。本例肿瘤细胞的细胞膜上E-cadherin表达具有异质性：有些细胞E-cadherin表达完全缺失、有些则呈程度不一的阳性，自部分阳性、至碎片状阳性、直至环周阳性。
图13. E-cadherin异常表达的LCIS。A.HE染色；B.E-cadherin主要在核旁表达，部分细胞膜也有表达；C.p120 catenin呈胞质阳性，支持小叶性病变。
图14. E-cadherin异常表达的多形性LCIS（与图9同一病例）。A.β-catenin细胞膜表达缺失，支持小叶性病变；B.受累区域周围肌上皮细胞也有β-catenin表达。 （二）良性细胞中的E-cadherin表达 部分LCIS病例中存在表达E-cadherin的良性细胞，如导管上皮细胞、肌上皮细胞，这些细胞可存在于LCIS周围、或与其混杂存在，从而导致解读困难（图15）。 LCIS呈Paget样累及导管或腺泡时， 可有导管上皮的残余；肌上皮不仅存在于被LCIS累及的腺泡和导管周围，也可与LCIS细胞混杂在一起。这种情况下以HE切片中形态学为基础对E-cadherin的染色模式、着色部位、着色强度进行仔细解读，有助于正确诊断。 此外，LCIS还可混杂导管内增生性病变，如普通型导管上皮增生（UDH，图16）、甚至DCIS。此时不应将增生导管上皮细胞中E-cadherin的表达误判为LCIS肿瘤细胞的表达，否则容易将LCIS误诊为DCIS、LCIS伴DCIS、同时具有导管及小叶特征的原位癌。 LCIS累及胶原小体病时，可呈类似低级别DCIS的筛状结构。此时下列特征倾向于诊断LCIS累及胶原小体病、而不诊断DCIS：腔隙内存在嗜酸性基底膜样物或嗜碱性黏液样物、腔隙周围无多形性上皮细胞、肿瘤细胞有胞质内空泡（图17）。
图15.LCIS中表达E–cadherin的良性细胞。A.HE染色，切片中可见正常导管上皮细胞残余；B.E-cadherin在残留导管上皮细胞中呈细胞膜强阳性，受累区周边、LCIS癌细胞周围的肌上皮也有阳性表达；此时不要误判为肿瘤细胞的细胞膜表达。
图16.UDH合并LCIS。A.HE染色，中央细胞增生呈实性、漩涡状，结构及细胞学形态均为UDH的特点。而该导管内其余部位的单形性细胞、以及周围的细胞均为LCIS的特征。B.免疫组化可见UDH的细胞为细胞膜表达E-cadherin，而LCIS的细胞膜不表达E-cadherin。如未能识别出UDH的形态学特征，则此时的E-cadherin阳性表达可误诊为DCIS、或DCIS伴导管及小叶特征。
（三）中间型病变 有些病例即使认真进行组织学评估并加做免疫组化检测后，也很难区分DCIS、还是LCIS。原因不一，有些病例本就是部分细胞具有LCIS特征、部分细胞具有DCIS特征，二者混杂在一起，此时可诊断为DCIS和LCIS混合存在；有些则是同一组原位癌细胞既有DCIS的某些特征、又有LCIS的某些特征，此时最好诊断为同时具有导管特征及小叶特征的原位癌（如图18）。
图18.既具有导管特征、又具有小叶特征的原位癌。A,B.HE染色；增生区域部分类似LCIS，肿瘤细胞小、细胞核均一，呈实性增生（A）；部分区域的细胞则类似管腔上皮（B）；C.免疫组化E-cadherin；肿瘤细胞阳性程度不一，细胞膜不着色、或弱阳性，部分细胞膜阳性，直至环周强阳性均有。结合组织形态学，本例最好诊断为既有导管特征、又有小叶特征的原位癌。 总之，对于小叶性病变和导管性病变的鉴别来说，免疫组化E-cadherin检测很有帮助，但却不是具有决定性意义的方法。E-cadherin对于原位病变的鉴别要优于浸润性病变的评估；从临床角度而言，区分原位病变是小叶性、还是导管性，更有临床价值。作为病理医生，应熟悉E-cadherin各种正常及异常表达的模式；对于做了E-cadherin免疫组化检测仍不能准确区分的病例，可加做cadherin-catenin复合物中其他成分的免疫组化检测，尤其是p120 catenin和β-catenin。偶有病例加做后，仍无法准确区分小叶性病变还是导管性病变。除上述各种情况外，还应注意免疫组化检测过程中的影响因素，注意假阳性、假阴性着色的可能。 文献来源 Canas-Marques R.E-cadherin immunohistochemistry in breast pathology: uses and pitfalls[J].Histopathology,2016,68(1):57-69. 编译者简介： 王强，男，硕士研究生，病理主治医师，擅长甲状腺、乳腺的诊断，工作于湖北省武汉市黄陂区中医医院。参与《甲状腺病理诊断》、《常见误诊病理图谱》、《临床病理学热点解读》的编撰，以及《Intraoperative Frozen Sections: Diagnostic Pitfalls》、《Atlas of Neoplastic Pulmonary Disease: Pathology, Cytology, Endoscopy and Radiology》、《Histology for Pathologists》、《Biopsy interpretation of the Prostate》的翻译工作 叁参健康病理工作站 Stay Healthy Stay Wealthy 做跨界、自由、有爱的病理人 |
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