【原】二百八十七、胁肋痛、肋汗、肋硬满

仲景中医交流 2022-01-17

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经方常见疾病治症：胁肋痛、肋汗、肋硬满

【立竿见影】

【治病策略】

1、辩证：

（1）人身肝木之气，疏泄不及，则现无汗、尿少、粪难、腹痛、胁痛、妇人月经来迟等病。疏泄太过，则现自汗、尿多、遗精、发热、头晕、耳鸣、妇人白带，月经来早等病。疏泄不及者，水中的火气不足；疏泄太过者，金气不足也。

（2）胀者，胃经自头走足，胃经不降，故头项、胸腹作胀。但此病多兼胆经之逆与本经之滞。(理滞降逆，调木顾中。)湿热作胀。(去湿清热。)

（3）左侧肋下持续痛是胰脏癌，偶尔会痛是胰脏炎（这是胰脏癌和胰脏炎在临床上观察的区别，也是中医实证与虚症的区别）

2、与脾胃相关：

（1）右胁痞胀，用升左腹之药，左腹郁痛，用降右胁之药。上下左右俱病，用健运中气之药。

（2）八珍汤合旋覆代赭汤擅治左胁痛，代赭石20克攻坚通便。

（3）旋覆花，代赭石，柴胡，半夏，茜草治肋下方痛（胰脏炎）；旋覆花10克代赭石10克生姜二片 --> 治胁肋不适。

（4）急性胁痛，是因虚作痛，症见疼痛难忍、脉沉细无力者，可用小建中汤以补虚止痛。

（5）胃痛连及胸胁，是临床上常见症状。若症见胃脘疼痛难忍并伴有呕吐黄酸苦水者，是肝胃不和，肝气横逆犯胃，胃气上逆，故呕吐；黄为胆病，酸为肝味，苦为胆火，肝胆为体用，是谓肝胆同病。用酸枣仁汤滋补肝阴，收敛肝气。肝气得平，胃气自降，则呕吐自止；肝胃之气和调，则疼痛自愈。

3、与肝相关：

（1）肝病有肝气郁结、瘀血停着、肝阴不足，大抵胀痛多属气郁，刺痛多属血瘀，隐痛多属血虚。

（2）两季肋部疼痛为肝气郁结，横逆犯胃，上冲作痛。症见两季肋部上冲疼痛，伴有呕吐不止，甚则呕吐黄水。治疗时，于小柴胡汤内加重人参量以补虚，因吐甚则虚;加伏龙肝以止呕；去黄芩，加白芍以止痛；加茯苓以降逆气。呕吐为少阳病主症之一，故仍从少阳主治，以取“但见一症便是”之意。

（3）牡蛎去胁下坚满，瘰疬，一切疮。可用于脑癌、淋巴癌、淋巴肿瘤、甲状腺肿瘤等。

（4）金铃子、延胡索是治疗肝区的痛，肝癌的痛，各用三钱，若这样还不能止痛，用到五钱以上。

（5）临床上治肝病大便不好的，四逆散合用当归四逆汤，肝区痛的厉害的，加郁金、香附。

（6）肝经之病、两胁胀满，吞酸吐酸等症，乃肝木之郁也。正治之法，方用白芍五钱，柴胡二钱，炒栀子一钱，苍术一钱，茯苓一钱，神曲五分，半夏一钱，甘草一钱，丹皮三钱，水煎服。可加当归三钱，以生肝血。

（7）白芍、丹皮、柴胡乃肝木专经之药，而芍药尤善平肝，不去远凌脾土。土得养而木益舒，木舒而气爽，痛自除。

（8）曹颖甫：凡胸胁之病多系柴胡证，《伤寒·太阳篇》中累出，盖胸中属上焦，胁下则由中焦而达下焦，为下焦水道所从出，故胁下水道淤塞即病悬饮内痛，而为十枣汤证。胸中水痰阻滞，上湿而下燥不和，则为大陷胸汤证。若胸中但有微薄水气，则宜小柴胡汤以汗之。胁下水气既除，转生燥热，则宜大柴胡汤以下之，可以观其通矣。

【辩证诊断】

1、右胁痞胀，用升左腹之药，左腹郁痛，用降右胁之药。上下左右俱病，用健运中气之药。

2、人身肝木之气，疏泄不及，则现无汗、尿少、粪难、腹痛、胁痛、妇人月经来迟等病。疏泄太过，则现自汗、尿多、遗精、发热、头晕、耳鸣、妇人白带，月经来早等病。疏泄不及者，水中的火气不足；疏泄太过者，金气不足也。

3、左侧肋下持续痛是胰脏癌，偶尔会痛是胰脏炎。

4、肝血虚者症见头晕目眩，耳鸣胁痛，易于惊惕。妇人月事不调，甚者经闭。舌淡，脉弦细或细涩。

5、肝病有肝气郁结、瘀血停着、肝阴不足，大抵胀痛多属气郁，刺痛多属血瘀，隐痛多属血虚。

6、若弦脉之属于少阳者，为疟，为饮邪，为水气，为胁下偏痛：

（1）夫疟脉自弦，以汗液积于皮里膜外，而太阳寒水非一汗所能尽也。

（2）痰饮脉弦者，以寒水留于上膈，久久化为痰涎也。

（3）水气所以脉弦者，以卫气不行于外，而水走肠间也。

（4）胁下偏痛所以脉弦者，以水气阻于肾关而不达下焦也。

（5）況寒疝脉沉弦者，当下其寒。

【辩证治则】

1、胃左边胁肋疼，头晕眩，眼前发黑，泽泻汤（前辈经验，要大剂量使用）。

2、脾脏肿大的时候，病人没有办法站起来，头会昏眩，最主要的特征，左边肋骨痛。

3、一般岔里疼、肋骨神经痛、肋骨疼，大概都是偏寒的多，古人认为疼遇寒则疼、遇温则解。

4、吴茱萸汤：自觉冷气聚于心下，冲于胸胁、逆满、干呕、或吐涎沫，头项强痛，手足逆冷者，吴茱萸汤之证也。故其腹状可见胸满、心下痞硬、胁下挛急(两章门之行上下挛急)，右小腹结聚、按之疼痛等证。稍感冷，或天欲雨时，即感或腹满、或气上冲而颈项强、额头重、或头痛剧者，噫气吐涎，或平素吞酸，吐酸、嘈杂等。此皆下焦寒冷而致冲逆，不可误投解表之剂。

5、两胁胀满，不可左卧者，此病在肝也。盖肝木之旺，由于肺经之虚。方用人参一钱，黄芩三钱，麦冬三钱，甘草一钱，白芍三钱，当归三钱，柴胡一钱，茯苓一钱，陈皮五分，水煎服。一剂知，二剂愈，四剂全瘥。盖参、乃补气之味，与肝木不相干也；虽用柴胡舒肝，然而柴胡亦是肺经主药，一味而两用之；白芍、当归，虽专入肝经，然亦能入肺。

6、热入血室而胸胁满，其候当在左胁下，小柴胡汤。妇人血室，位于左小腹，故于左小腹见硬满之象。

7、（1）胸下左右，心下或胸下之傍皆实满，犹大柴胡汤之腹证；胸满而实，逆满，苦痛亦甚。心下痞硬者，多属四逆散证。这两种情况通常都伴有他症。

（2）胸胁苦满，胁下挛急者，亦属四逆散腹证。柴胡、枳实解胸胁之痞满，芍药甘草和胸腹之拘挛

A、兼有动气者，加牡蛎；

B、兼有疝气者加刘寄奴。

8、大凡当用吴茱萸汤之腹证，均痛引两胁及章门之行，且按之痛甚。

9、左脐旁自天枢附近二、三寸间，以三指按摸之，有结块状，重按之则痛甚，且觉向上引痛者，为桃核承气汤证腹证。此结块及淤血逆于胸腹，其则迫于胁下，胸胁疼痛彻背，发为此证。脐上或脐下可能也有结、按痛，但以左脐旁为正候，涉及脐上及脐下者，以其结甚故也。

本证不论男女，皆称之为肝积，沿左肝经攻冲上行，多成此证。以其气血上冲而急迫，故其人性急，忍耐力差，或多急躁，其人如狂，遇事易愤怒，或以掷物泄其怒等等，常觉心腹间有急迫感。此证或得热酒而愈，或得牡蛎末、辛夷末而愈，但经时又发，似留饮，而留饮则止于心下，应与本证留于脐左旁者分辨之。本证动气多在左边。

以下则非桃核承气汤证：

（1）若虽按之有结块状，但不痛者，则非热结。

（2）按之痛甚，但其结状物触指而软者，也是血结。

（3）又按之痛引少腹腰背者，亦非桃核承气汤证。

10、心下痞鞭而满，引胁下痛，心下胁下等处，以指按之，稍触即惊惧而痛，或咳则胁腹引痛，或动身举手，则应之而游动疼痛，或呼吸急迫而痛，皆属十枣汤症。

11、栀子专泻肝中之火，其余泻火，必借他药引经，而后泻之也。栀子通常不可重用，但是当两胁大痛之时，心君拂乱之后，用山栀三五钱，附之以甘草、白芥子、白芍、苍术、贯众之类，下喉而痛立止，乱即定，其神速之效，有不可思议者。

12、水气胁痛，必见干呕，咳引胁下痛，小半夏加茯苓汤主之，极重者，十枣汤攻之。若半表半里胁痛，外必兼见少阳证。

13、胁下刀刺痛属有淤血，故用茜草与炙鳖甲各3钱活胁肋之淤血。

14、凡是偏侧痛，古人认为都是寒实，所以应该用温药下之，这个规律是丝毫不错的。什么样叫寒实？凡是有偏痛，而脉偏紧偏弦，就是属于寒实，可用温药下之，大黄附子细辛汤加。腹中痛，偏于一侧，胁下也就是腹。尤其是右侧的胁下痛（肝痛）、腹痛、腰痛、胃脘痛，再有便秘、脉玄，大黄附子细辛汤效果非常好；如果是关节一侧痛呢，应治关节，通常用桂枝加术附，再加一点大黄，但是量不必大；腿的一侧疼，你可以搁芍药甘草；下肢一侧痛，就芍药甘草配合这个方子，大黄附子细辛加芍药甘草；骨质增生常有偏侧痛，大黄附子细辛汤非常好用。

15、凡胁痛，多属肝旺，宜小柴胡汤。加青皮川芎白芍，左胁痛宜治活血行气，右胁痛宜消食行痰，因胁痛须开郁，故加柴胡则皆宜也。

16、头晕，病人左肋痛，泽泻汤；金铃子、延胡索合用可治右胁痛。

17、胁痛：对侧肝关。

18、（1）肝癌后期肝很疼痛。如右边疼，下左边肝关，平补平泻；

（2）金铃子、延胡索是治疗肝区的痛，肝癌的痛，各用三钱，若这样还不能止痛，用到五钱以上。

（3）四逆散合用当归芍药散，肝区痛的厉害的，加郁金、香附子。

19、两季肋部疼痛为肝气郁结，横逆犯胃，上冲作痛。症见两季肋部上冲疼痛，伴有呕吐不止，甚则呕吐黄水。治疗时，于小柴胡汤内加重人参量以补虚，因吐甚则虚;加伏龙肝以止呕；去黄芩，加白芍以止痛；加茯苓以降逆气。呕吐为少阳病主症之一，故仍从少阳主治，以取“但见一症便是”之意。

20、旋覆花，代赭石，柴胡，半夏，茜草治肋下方痛（胰脏炎）。

21、傅青主：“手痛足痛，心腹痛，一身众处皆痛，将何以治?治肝为主。肝气一舒，诸痛自愈。”并以消遥散变方为治，其方为：“当归6、白芍15、柴胡3、茯苓15、苍术6、甘草3、苡仁15、栀子3、陈皮3”。然有效有不效，诸痛不尽属火，风、寒、湿、淤皆令人痛。两胁痛，亦不尽属肝。肝气从左升发，其气一郁，欲升不得，故痛发于左，亦有窜及右胁时，但始发于左，盖无疑问。肺主气，从右肃降。其气滞郁则欲降不能，故右胁痛。必兼见胸中滞闷。以柴胡疏肝散加瓜蒌枳壳白芥子之属，舒肝之郁，通肺之滞，便各不相犯，生克制化复常，则两病皆愈。

22、敲击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛，不论何病，用血府逐淤汤，皆药到病除。

23、急性胁痛，是因虚作痛，症见疼痛难忍、脉沉细无力者，可用小建中汤以补虚止痛。

24、胃痛连及胸胁，是临床上常见症状。若症见胃脘疼痛难忍并伴有呕吐黄酸苦水者，是肝胃不和，肝气横逆犯胃，胃气上逆，故呕吐；黄为胆病，酸为肝味，苦为胆火，肝胆为体用，是谓肝胆同病。用酸枣仁汤滋补肝阴，收敛肝气。肝气得平，胃气自降，则呕吐自止；肝胃之气和调，则疼痛自愈。

25、升结肠的便秘（右侧腹痛），因为运动方向与地心引力是相反的，所以大部分都由阳虚、推动无力所致，大黄附子细辛汤。如果没有疼痛，可以把细辛改为人参。

26、右胁下痛的便秘，是升结肠到了结肠肝曲，属肝的本经而兼腑，大柴胡汤。

27、左胁痛、及呕酸苦者，肝火也。左金丸：吴茱萸（一钱）川黄连（六钱）

28、潮热，而胁下汗出者为胆实，用大柴胡汤。

【辩证比较】

1、心下及两胁痞塞，一如柴胡汤证而轻者，诊其皮肤，如前述桂枝加黄芪汤证，而见正气不足，不能畅达者，为当用补中益气汤之腹证。

（1）补中益气汤：黄芪(五分，热甚者一钱)甘草(炙，五分)人参(三分，去芦，有咳去之)当归身(二分，酒焙干，或日干)橘皮(二分或三分)升麻(二分或三分)柴胡(二分或三分)白术(三分)

（2）小柴胡汤：柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三两（切）大枣十二枚（擘）

（3）桂枝加黄芪汤：桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两

2、凡以下剂攻下后：

（1）即上冲拘挛、或作急迫者，用桂枝加桂汤；

（2）面浮肿手足挛痛者用当归建中汤；

（3）上冲头眩，小便不利用苓桂术甘汤；

（4）或发上冲胸胁苦满等柴胡桂枝汤诸证者；

（5）血气动者，多为当归建中汤证。

3、（1）潮热，而胁下汗出者为胆实，用大柴胡汤。

（2）手足心汗出者为胃实，用大承气汤。

（3）腋下一直流汗流很多，就是三焦系统，也就是大柴胡汤证。

（4）如果手掌汗流很多的，手上的「止汗点」，背后的第五椎外开五分的地方「华佗夹脊」，直针下针可以止汗；如果病人是阳明热，大便正常，舌头伸出来苔是黄的，就是白虎汤，如果大便不通，就用承气汤攻。

4、（1）呕而胸满，吴茱萸汤。以呕为主，当病在中焦。呕逆胸中气满，从下逆于上，迫于中焦，上逆噫气，以致噫气胸满，先呕后胸满。吴茱萸汤不治热迫之呕。吴茱萸汤的病位在中焦。

（2）胸胁满而呕，小柴胡汤。以胸胁满为主，病位在胸胁。由表入里者，表位在头项，里位在胸胁也。先胸胁满后呕，此以上及下，尚未至中焦胃腑也。柴胡汤不治冷逆之呕。

5、心中痞似堵塞，满胸胀满，息急、自胁下逆而抢心，如抢刺冲而痛，此乃胸中冷而有痰结宿饮，加之气郁不散反而上逆。

（1）枳实薤白桂枝汤开痞祛痰，散寒降逆之功。与人参汤所不同者，以喘息、咳唾之证别之。

（2）人参汤虽治吐涎，然不治喘息、咳唾、逆冷急迫等。人参汤以虚寒证为多。

6、小柴胡汤：胸胁苦满、或胸胁痞硬，或颈项强。柴胡之腹状，以拘紧为主，两胁肋端，按之有顶指之感。且按之胸中疼痛。虽心下满，按之却不痞硬，深按则有动气，应于手，按压胸上，可得心烦之状，应掌突突跳动，似有热气内蒸之象。柴胡证，病位在胸胁、胁下，其病因为热邪水饮。

7、（1）由疫邪而来者，即见往来寒热，胸胁苦满，口苦，舌苔薄白，耳少聋，脉弦数者，与小柴胡汤；

（2）往来寒热，口干，舌苔白厚或微黄，间有谵语，心下痞，便秘，脉洪实，或沉实或弦数者，与大柴胡汤。

8、胸胁苦满，如立二大竹，按之坚，此坚块也，柴胡加芒硝汤。芒硝软坚毒也。如果不明腹诊，以为小建中汤，或作芍药之拘挛证，大误也。也有人认为立二大竹不是柴胡加芒硝汤，而是大柴胡汤中加芒硝更合理。当临症辨别。

9、往来寒热，胸胁满，似柴胡证，如果其满不是由表及里所致满，而是邪气急结、上冲胸胁而逆满，桃核承气汤。

10、（1）延年半夏汤：用于慢性之胃病，主诉左季肋下或左乳房下疼痛，左肩背酸痛。

（2）大柴胡汤：胸痛，心下痞硬，胸胁苦满，实证。

（3）枳缩二陈汤：胸背痛，心下有痰饮，痛游走于腰背。

（4）柴桂汤：腹肌紧张，胸胁苦满。

（5）柴胡别甲汤：胸背痛，胸背及腹中拘急。

（6）良枳汤：胸背痛，心下部疼痛，噫气。

11、大黄附子细辛汤主偏痛，不拘左右，凡胸下各处，胸胁至腰部疼痛者均宜用之。但乌头桂枝汤痛在腹中央之一侧；大黄附子细辛汤则主胁下疼痛牵引他处者也。

12、伤寒，用麻黄汤发汗之后：

（1）不解：

A、蒸蒸发热者，是调胃承气汤。

B、心下痞硬，协热而利：

a、没有呕，桂枝人参汤。

b、有呕，大柴胡汤。

C、胁下痞硬，呕而发热，没有下利，小柴胡汤。

（2）表解：

A、心下痞硬、下利，生姜泻心汤。

【针灸】

1、内关乃八脉交会穴之一，通阴维，属于厥阴心包络经，主治心悸、休克、心绞痛、无脉症、心律不齐、精神病，及胃、脘、胸胁痛，呕吐等症。故本症治之有效。

2、胁痛：对侧肝关。

3、肝癌后期肝很疼痛。如右边疼，下左边肝关，平补平泻。

【辩证针灸】

1、后背痛，胸肋痛是阳维脉，就针外关，配合足临泣这个穴道。

2、（1）命门以下后背有痛的时候，是带脉痛，奇经八脉的带脉。针下足临泣。

（2）命门以上后背是阳维脉，胸肋痛是阳维脉，就针外关。

3、所有肝经的实症都可在行间下针。比如肝有积的时候，晚上一点到三点失眠；胸肋痛、胸胁痛；人会发黄。所以像急性的猛爆性肝炎，急性的肝炎，发起来的时候，全身泛黄，都可以在行间下针治疗。

4、月经期间感冒、热入血室、胸胁苦闷，期门穴，或者小柴胡汤，或者双管齐下。

5、内关乃八脉交会穴之一，通阴维，属于厥阴心包络经，主治心悸、休克、心绞痛、无脉症、心律不齐、精神病，及胃、脘、胸胁痛，呕吐等症。故本症治之有效。

【经典回顾】

胁下痛：

1、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤后必下重。不渴而饮水呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。

2、太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。

3、伤寒八九日，吐下后，虚烦，心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，复发汗，脉甚微，经脉动惕者，久而成痿。

4、阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之稍差，病过十日，外不解，脉续弦者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

5、寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

6、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

7、积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；谷气者，胁下痛，按之则愈，复发，为谷气。

8、夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。

9、肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？

10、师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。

11、岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

12、肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐，如人将补之。取其经厥阴与少阳，气逆则头痛。耳聋不聪、颊肿、取血者。

13、心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。取其经，少阴太阳舌下血者，其变病刺郗中血者。

14、肝胀者，胁下满而痛引小腹。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。

15、肺小则少饮，不病喘喝。肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。肺高则上气，肩息咳。肺下则居贲迫肺，善胁下痛。肺坚则不病，咳上气。肺脆则苦病消瘅易伤。肺端正，则和利难伤。肺偏顷，则胸偏痛也。

16、肝小则藏安，无胁下之病。肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。肝高则上支贲切，胁挽为息贲。肝下则逼胃胁下空，胁下空则易受邪。肝坚则藏安难伤。肝脆则善病消瘅易伤。肝端正则和利难伤。肝偏顷则胁下痛也。

胁下痞硬、满：

1、伤寒五六日，中风，往来寒热胸胁苦满，默默不欲食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身存微热，或咳者，小柴胡汤主之。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。

2、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

3、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

4、妇人中风，发热恶寒，得之八九日，经水适来，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。

5、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。