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浑身是病,药后极困但“心中明亮”的顽固失眠患者,怎么治

 循天园 2022-01-18

在协助高建忠老师打磨《读懂东垣·20讲敲开内伤之门》这门课的过程中,越发体会到“理”或者说“思路”的重要性。因为,有道无术,术尚可求。有术无道,止于术。

1、全身“无一处没有病痛”的患者

今天的案例是一位68岁女性患者,多年来睡眠欠佳,近半年严重失眠,每晚必须借助口服“安定”类药物才可勉强入睡2~3小时。她说,自己苦于长期失眠,曾多方诊治,也服用很多中药、西药,药后极困,但“心中明亮”,就是不能入睡。舌质淡暗,舌苔薄腻滑,脉弦大。

继续问诊发现,患者全身几乎无一处没有病痛。

不仅失眠,伴随症状也极多——烦热,汗出,畏寒,晚上口干较甚,长期便秘(依赖泻药)。平日胃口也欠佳,饮食稍有不慎就容易胃脘不适。既往有“糖尿病”病史、“胆汁反流性胃炎”病史。

当你遇到这样一位患者,你会考虑用什么治法呢?

主诉失眠,伴见心烦,可以从治心安神入手;有寒热,有汗出,可以从调和阴阳入手;患者女性,多病缠身,症状纷杂,久治效差,似乎也可从解郁安神、调和气血入手。

各种道理都可以说通,但这些常规思路前医并非没有想过,为何未有效验?患者那一身的兼证,又该如何考虑和加减治疗呢?

“凡看病须通盘筹划,何者当先,何者宜后,步骤既定,乃按序用药。"——《程门雪论外感病》

2、李东垣:内伤脾胃,百病由生

先说结果,这位是高建忠老师的一个病人。一诊高老师仅开了3剂汤药,处方如下:

制半夏12g,橘皮12g,茯苓15g,枳实12g,竹茹12g,桂枝6g,炒白术12g,鸡内金12g3剂水煎服。

3日后患者来复诊,说回家服药后,当晚睡眠即明显好转,全身较前舒适。舌质淡暗,舌苔黄白薄腻,脉弦大。

二诊处方:制半夏12g,干姜6g,黄芩12g,黄连6g,党参6g,吴茱萸3g,枳实9g,竹茹9g,茯苓12g,陈皮6g,焦神曲9g7剂水煎服。

上方服后诸症渐减,睡眠进一步好转。三诊来时自述已停用“安定”类药物,每晚可睡5小时左右。便秘也明显减轻,不需依赖泻药。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉弦大。上方黄连减为3g,去党参,加人参4g7剂水煎服。

此后每周就诊1次,上方稍作调整服用。5周后,患者饮食、睡眠、大便基本正常,烦热、汗出等症已无,气色明显好转。嘱其停药后注意摄身,尽量避免滥用药物。如有“感冒”、“咳嗽”等小疾,尽量使用中药治疗。

患者长期失眠、症状纷繁复杂,但观高老师处方,并未曾使用安神宁心之品,却让患者睡上了好觉。用药并不复杂,兼证却能顺利解决,这是为什么呢?

高老师是这样解释的:

“本病例初诊时,患者苦于长期不得眠,多方诊治,均无效验。自诉服用很多中药或西药,药后极困,但“心中明亮”,就是不能入睡。伴随症状极多,笔者着眼于纳差、便秘、胃脘不舒,从调治中焦入手,取得较好疗效。李东垣说:“内伤脾胃,百病由生”,用这一观点去解释患者多病缠身,症状纷呈,于理即通。

李东垣治脾胃升降失常,着眼于脾胃自身升降机能下降,在此基础上如夹有他邪,处方时兼治。

本案患者尽管脾胃升降机能也显不足,但笔者考虑到升降障碍的主因在于邪滞,而非正虚。因此治疗时并没有急于用参、芪、草去补中,而是首先着眼于祛邪。

首诊舌苔腻兼水滑,考虑到邪滞以痰饮为主,故用温胆汤合苓桂术甘汤祛痰化饮利气。二诊舌苔转黄白腻,考虑到邪滞以痰湿热为主,故转方用温胆汤合半夏泻心汤辛开苦降,化痰利气。

脾胃为一身气机升降的枢纽,伴随着中焦脾胃升降功能的恢复,全身气机升降出入逐渐恢复,心血得畅,心神得安,因此患者感觉诸症渐减,全身舒适,直至痊愈。

此外,脾胃功能初复,极易受损而致病变复发。引起内伤脾胃病变常见的原因,李东垣指出有三种,即饮食所伤、劳役所伤和七情所伤。因此嘱患者注意摄身,包括饮食有节、劳逸有度、怡情悦性。

当前临床上,尚有一重要原因,就是“药伤”,中药(包括中成药)不对证和西药的副作用,都有明显伤损脾胃的作用,脾胃偏虚的人更容易受到损害。因此告诫患者避免滥用、误用药物。”

3、治病和学医,都可以“慢”一点

高老师常说:“对于外感病来说,我们当然希望邪祛得越快越好。但对于内伤病,用药最大的忌讳,在于欲速,欲速则不达。于是我们经常会需要和病人去沟通,我们慢慢来,不着急。

内伤者日久成损,补损者岂能一日而就?未病之日,多不将息;患病之后,多求速愈。

其实学习也是,做学问也是,最大的忌讳在于欲速。欲速,就会破坏脏腑之间的关系,所有的药、所有的方,我们病人喝进去都是个双刃剑,我们只是在权衡我们所用的这种治疗利弊的权重罢了。

我们医生主要的职责,不仅仅是把这次的病治好,更重要的是能让这个人活到他的天年,活到他的自然寿命,这就需要内伤的思维,特别是对于老人和小孩,我们需要用到这套思维的时候更多。”(灵兰)

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