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作者/孟意琳,陈丽琼,陈佳飞 指导：张永华 张永华系主任医师，浙江省名中医，全国首批优秀中医药临床人才。三十余年来一直从事中西医内科临床与科研工作，擅长失眠焦虑、脾胃肝病及亚健康的中西医结合治疗。张主任指出，失眠和体质有关。气郁质、痰湿质和阴虚质的人群在外界刺激下容易发生失眠，其病机多和气、痰、火有关，并且三者可相互影响。治疗时张主任多从理气化痰，清肝泻火等方面着手，善用小柴胡汤、黄连温胆汤、柴芩温胆汤、丹栀逍遥散等方，且取得了良好的疗效，现将其经验介绍如下。 01 从体质禀赋谈气、痰、火 张主任根据多年临床经验，认为长期不寐患者常与先天禀赋体质有关。气郁质、痰湿质、阴虚质者若遇外界压力，则极易发生失眠。因此，失眠的发生常以个人的禀赋体质为根本，七情所伤为诱因。气郁质者性格内向，多愁善感，情绪容易低落，闷闷不乐，若遇悲伤忧虑之事，抑郁加重，则容易发生失眠。痰湿质者个性多思多虑，甚至穷思竭虑，做事过于谨慎，不易决断，若遇繁重复杂事物常举棋不定，优柔寡断，并发失眠。阴虚质者个性急躁，情绪容易波动，若遇情志刺激易生虚火，导致心烦不安，脾气急躁，从而影响睡眠。气郁质、痰湿质、阴虚质这三者所对应的病理因素分别为气、痰和火，故张主任认为失眠患者的病机多以气、痰、火为主，从而将失眠分为气郁失眠、痰郁失眠和火郁失眠。气郁失眠以寐浅易醒，神情抑郁，多思多虑，悲忧易哭为主要表现。痰郁失眠则以梦多，胸闷不适，食欲不振，大便不畅等为主要临床表现。在火郁失眠中，有虚火和实火之分，以虚火为主的失眠症见多梦，心悸，头晕心烦，手足心热，潮热汗出等；而以实火为主的失眠则见入睡困难，急躁易怒，口干口苦等。体质禀赋并非数日之偏颇，由于体质因素引起失眠的患者往往有着数年至数十年的情志不调史，亦或是先天的性格使然。 02 气、痰、火相互关系 张主任指出，气、痰、火三者并非各自独立，往往是相互影响致病。百病生于气，气机不调，正气亏虚都可导致疾病的发生。无论是六淫外袭，还是七情内伤，必先伤人气机。血气贵流不贵滞，气顺则津布，气滞则湿聚，因此，气机的失调能引起痰湿内生。六气皆从火化，气有余便是火，气郁、痰郁日久，也均易化火。反过来说，火热炼津为痰，痰湿内阻，也会进一步阻碍气机。若是从脏腑着手，肝主疏泄，调畅气机；脾主中央而灌四傍，主一身之气血津液的生成与输布；心为火脏，心主藏神。气、痰、火的形成主要与肝、脾、心三脏关系密切。肝喜条达，肝气易升易亢，若是情志抑郁，肝失疏泄，则易导致肝气郁滞，从而影响一身气机，气郁化火伤阴，则会引起肝血不足，出现虚热内扰之象；若是疏泄太过，则进一步造成肝阳亢逆之势。木旺乘土，肝气横逆犯脾，则致脾失健运，脾与胃相表里，脾胃不和，功能失常，痰湿由生，酿生痰火。肝火、痰火上扰心神，心神不宁则五脏不安，正所谓“心动则五脏六腑皆摇”。 03 从治疗法则谈气、痰、火 张主任指出，鉴于气、痰、火之间的相互作用，在治疗上应注意调治这三者的关系，不能见气理气，见痰化痰，见火清火。由肝气郁滞引起的气郁失眠，治疗以疏肝为主，常用柴胡疏肝散，根据个体不同情况酌情选用香附、佛手、玫瑰花、郁金、八月札等疏肝理气之品。但气郁容易化火，若患者出现心烦急躁，口干饮冷，大便干结等火旺之象，在理气的同时应酌情加用少许清热的药物，如黄连、黄芩、栀子等。若是内火已成，多从心肝火旺论治，治疗应以清心泄火为主，佐以理气。常用栀子豉汤清心火，柴胡加龙骨牡蛎汤或龙胆泻肝汤泄肝火。肝火较甚者，可加用夏枯草、钩藤、菊花等清肝之品；肝风内动者，可加用白蒺藜、僵蚕、蝉蜕等祛风之品；肝阴不足者，可加用酸枣仁、生白芍等养血柔肝之品。火郁日久则易酿生痰热，治疗当以清热、化痰、理气三者并用，即《明医指掌》中所说的：“火痰者，痰因火盛也。盖痰即有形之火，火即无形之痰……故治痰者必降其火，治火者必顺其气也。”选方常用黄连温胆汤，其中，半夏和黄连辛开苦降，调畅气机；半夏、生姜、陈皮和枳实行气降逆化痰；竹茹、黄连及茯苓清热化痰；生姜和大枣调和脾胃，治痰之源。失眠者若见脘闷，身重，咽喉不利，不思饮食等痰气交阻之象，则常用二陈汤、半夏厚朴汤等祛痰理气化湿。胃不和则卧不安，脾胃不和，易酿生痰湿，脾胃阴虚，更易化火扰神，张主任治疗失眠时亦注重对患者脾胃的养护。若是伴有明显的痞、利症状，则加用泻心汤类方；若伴有胃脘不适、嗳气不舒的症状，则加用左金丸、旋覆代赭汤等和胃的方剂；若伴有吞酸嘈杂，则加用煅瓦楞子、乌贼骨之类制酸止痛。张主任强调，治疗气、痰、火引起的失眠，当考虑到三者之间相互影响的关系，三者同治往往能取得良效。另外，张主任认为，长期失眠常因气郁、痰郁日久而闭阻气机，此时只需调理脾胃气机，使其运化正常即可使症状消失。切忌见有疲倦乏力，形体消瘦而妄用补阳补气之法，其疲倦多因气郁痰阻所致，即所谓“壮火食气”，过用温补只会使气机更加滞塞，使症状更加严重。 04 病案举例 于某，男，61岁。2年前由于家庭变故出现失眠，表现为夜晚入睡困难，每夜凌晨2点方能入睡，入睡后易醒，醒后不能再寐，白天倦怠乏力，昏昏欲睡。自述常发脑鸣，遇事容易急躁，多思多虑，口干，面色潮红，胃脘偶有痞胀，大便干结。舌淡红、苔薄腻，脉弦细。前医以归脾汤加减不效，故前来就诊。辨证为肝气郁滞，痰热扰心；治宜化痰清热，宁心安神。方用柴芩温胆汤加减，予制半夏、陈皮、炒枳壳、竹茹、柴胡、黄芩、黄柏各10g，茯苓、夏枯草、炒酸枣仁、合欢皮各15g，夜交藤20g，珍珠母30g，制远志、玄参各12g，黄连9g，生甘草5g，14剂。 二诊：患者诉服用中药后入睡时间明显缩短，且醒后还能入睡，每晚睡眠时间可达5～6h，脑鸣次数减少，每次持续时间也有所缩短，胃脘痞胀已不明显，大便基本通畅，情绪稳定。 按：该患者2年前由于情志因素出现失眠，肝气郁结，则容易多思多虑，夜寐不安；脾胃气机不畅，气郁化火，则胃脘痞胀，大便干结，口干；气郁、痰郁日久化热扰心，则见入睡困难，情绪急躁，上扰清窍，则发脑鸣，见面色潮红。治疗时以柴芩温胆汤疏肝理气化痰，酸枣仁、夜交藤、合欢皮等养心安神，珍珠母镇心安神，佐以黄连、黄柏、夏枯草、玄参等滋阴清火，共奏理气化痰、清热安神之效。 综上，张主任认为，失眠多由气、痰、火三者导致，三者可相互转化，相互影响。辨证时结合气血津液辨证和脏腑辨证，以气、痰、火为纲，肝、脾、心为目，同时强调失眠者的体质常与气郁、痰湿、阴虚相关，注重证候与体质的关系。治疗上多从调气、化痰和清火等方面着手，并注重气、痰、火三者之间的相互关系。 文| 源自《新中医》；2020 年1月第 52 卷第 2期；《张永华从气痰火辨治失眠经验介绍》节选； 版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
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