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TB Ender 终“结”者 | 道路千万条,通畅第一条;防痨不规范,亲人两行泪

2022-01-20  大隆龙
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“小医,驾照又没考过吧,让你值夜班还吃火龙果,哈哈哈哈。”

“非也非也,今天要讲的路考,走的可不是寻常路。”

“怎么说?”

“此路蜿蜒曲折,像一棵枝繁叶茂的大树,路况千奇百怪却自有规律,非老司机不可降服之。”

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Q

基本“路考”知识——

什么是TBTB(气管支气管结核)?

    让我们假设一场路考,场景设置在气管支气管树内,如下图所示,气道如一棵倒着生长的大树一般延伸分叉。

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    从树干到枝桠依次为气管、叶支气管、段支气管、细支气管和终末细支气管。

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    支气管树中主要输送氧气和二氧化碳,通畅的气道犹如高效运行的高速公路,保证了气体交换,是人体各系统正常运行的前提。

TBTB - 气管支气管结核

    今天路考的题目是TBTB,也就是气管支气管结核(Tracheobronchial tuberculosis),顾名思义,搞事情的还是我们熟悉的老朋友——结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,Mtb)。

    TBTB指的是气管支气管粘膜及粘膜下层的结核病,曾经也叫支气管内膜结核(Endobronchial tuberculosis,EBTB)。

    据报道,活动性肺结核患者10%~40%合并TBTB 。不过根据2017年我国结核病分类标准,目前TBTB已被划为肺结核的5种类型之一。

    TBTB最常发生于成年女性,它的临床表现缺乏特异性,如不进行及时诊治,可导致气道狭窄、闭塞、软化,可能引起肺不张,甚至呼吸功能衰竭、窒息及死亡,是可能对社会造成极大危害的特殊类型结核病。

Q

“路况”探查——

气管镜的前世今生

    为了探查支气管树的“路况”,对TBTB进行诊治,气管镜作为气道“路考”必备的“车”,经历了一百多年的历史变迁。

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    由于进入声门较为困难,气管镜较其他内镜的发展略微滞后。最早在1897年,德国科学家Gustav Killian首次报道使用食管镜从气管内取出骨性异物,自此开创了硬镜插入气管和支气管进行内镜操作的历史。继而随着光导纤维的发展,出现了可弯曲内镜,1964年日本Olympus公司研制出光导纤维支气管镜(1967年正式命名为可弯曲纤维支气管镜),1987年,电子可弯曲支气管镜应运而生。

    目前,经气道的气管镜大致分类如下:

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    上述气管镜可结合常规检查(活检、刷检、冲洗、灌洗、肺末梢活检、冷冻活检)、透壁活检包括经支气管针吸活检术(TBNA)和超声引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)来探查周围病灶(细支气管镜、超声引导、电磁导航、虚拟导航)和早期病变(荧光、窄谱、共聚焦、光相干断层扫描、细胞镜),对气道“路况”进行综合性诊断。与胸部CT比较,气管镜对结核鉴别,特别是对于菌阴结核、耐药结核和气管支气管结核的诊断有较高的临床应用价值。

Q

“路况”诊断——

TBTB分型的变化

    确诊TBTB的唯一可靠方法是通过带着摄像头的“车”——即气管镜来直接检查“路况”,同时取样(活检组织、刷检物、灌洗液、穿刺物、术后痰液等)进行病原学、病理学、分子病原学及分子病理学检查综合诊断。

    目前,TBTB的分型还尚未定论,根据2012年《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》,依据气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征,如下图所示(图片来源于上述指南)将TBTB分为:

I  型  炎症浸润型

II 型  溃疡坏死型

III型  肉芽增殖型

IV型  瘢痕狭窄型

V 型  管壁软化型

VI型  淋巴结瘘型

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    然而,值得注意的是,最新一篇来自中华结核和呼吸杂志的专题笔谈将TBTB分型和顺序进行了更新,依次为I型(炎症浸润型)、II型(溃疡坏死型)、III型(肉芽增殖型)、IV型(淋巴结瘘型)、V型(管壁软化型)、VI型(瘢痕狭窄型)、VII型(管腔闭塞型)及VIII型(反复回缩型),其中I~IV型为镜下活动期表现,V~VIII型为镜下非活动期表现。后续我们可以期待更多基于循证医学证据的相关指南及专家共识。

Q

如何使“道路”通畅——

“十八般武器”精准应对TBTB

    TBTB是国内最常见的导致成人获得性良性气道狭窄的病因之一。那么,当气道“路况”糟糕、不够通畅甚至完全阻塞要怎么办呢?此时不仅需要非介入治疗(抗结核药物、糖皮质激素应用、外科手术及营养支持等),还需要“工程车”开道,搭载各种精密“武器”,进行精准打击——即经气管镜介入治疗

    过去良性气道狭窄的治疗主要是通过外科手术,但外科手术存在创伤大、风险高、容易复发等缺点,而目前经气管镜介入治疗已逐渐成为处理良性气道狭窄的主要手段之一。

    应对TBTB的介入“武器”主要包括:气道内局部给药术、机械清除术、球囊扩张术、冷冻术、热消融术及支架置入术等。临床上往往根据患者的临床分型进行综合介入治疗:镜下活动期的肉芽增殖型及淋巴瘘型建议采用消融术及局部给药术,炎症浸润型及溃疡坏死型则建议局部给药;镜下非活动期的瘢痕狭窄型、管腔闭塞型及反复回缩型主要选择球囊扩张术、冷冻术、热消融术、支架置入术等单用或联合运用,管壁软化型则主要选择支架植入。

“怎么样,说了这么多,想不想来当老司机?”

Q

A

虽然大致懂了TBTB的概念和诊治但实践起来我还是有点怕怕的。”

“来,我们可以实操看看。”

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实地“路考”:实战之儿童TBTB

    患者,女性,9岁,因“咳嗽1月余”入院,外院气管镜示左侧主支气管开口狭窄、肉芽增生;胸部CT示双肺多发结节影、左肺上叶前段、舌段片状实变影,纵膈及左侧肺门多个淋巴结显示,左主支气管受压变窄。入院查气管镜示:左肺主支气管开口被肉芽样新生物完全阻塞,导致管腔明显狭窄,随呼吸可见一小开口,5.9mm气管镜可勉强探入约2cm,见左主支气管全段均有肉芽增生,部分覆盖干酪样坏死物,粘膜充血水肿糜烂,触之易出血,右肺主支气管内侧壁可见一乳头样结节突出管腔,粘膜充血水肿。诊断:1.继发性肺结核(涂片阴性,培养阴性);2.支气管结核 溃疡坏死型+肉芽增殖型;3.淋巴结结核”。处理:在全身抗痨基础上,多次行气管镜下局部给药及冷冻联合氩气刀治疗,患者病情明显好转,复查气管镜和胸部CT示气道较前明显通畅。

气管镜下改变

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胸部卧位DR

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胸部CT

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实地“路考”:实战之儿童TBTB

    患者,男性,12岁,因“盗汗、咳嗽、发现右颈部包块半月”外院住院,诊断:1.原发性肺结核(涂阴培阳);2.淋巴结结核伴脓肿形成;3.结核性腹膜炎,HREZ抗痨治疗2月后自行停药半月后以“咳嗽、咳痰、发热1周”入院,行气管镜检查示右肺主支气管开口被肉芽样新生物阻塞,局部粘膜糜烂充血水肿,表面覆盖苔藓样坏死物,右中间段支气管完全阻塞。处理:在全身抗痨基础上多次行镜下局部给药及氩气刀联合冷冻治疗,患者症状体征明显好转,复查气管镜和胸部CT示气道较前通畅、肺实变较前好转。

气管镜下改变

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胸部卧位DR

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胸部CT

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讲完了,有什么感想?

    TBTB真的应该早诊早治,因为它的临床表现非特异,容易误诊,还是应当建议所有活动性肺结核患者常规筛查一次气管镜。

说得对,我看你天赋异禀、骨骼惊奇,想来是百年难得一见的奇才,现在我就把TBTB“五年路考三年模拟”的心法传授给你。

“老师!我想学!”

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“ 道路千万条,通畅第一条

防痨不规范,亲人两行泪”

    小医说完,邪魅一笑,嘴角隐隐泛着紫红色的光,似乎是夜班前吃下的火龙果残魂,此时对讲机又传来了呼叫,他甫一转身,白大褂无风自起,背影仿佛一个侠客。

    “还有记住,为国为民,侠之大者。”

    晨光熹微,微风拂过发梢,小医挥了挥手,寥寥可数的发丝闪着智慧之光。

最后,预祝各位都能修炼成资深“老司机”,执镜为戟,终结结核流行,自由健康呼吸

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文| 成都市公共卫生临床医疗中心  何畏  陈晴

编辑| 徐昊心

审核| 阮巧玲

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