【病例资料】女，76岁。突发双下肢无力伴颈背部疼痛伴大小便费力5h。体检:双下肢肌力0级，双侧病理征（±），颈抵抗，T12以下痛觉减退。无血液病及使用抗凝药物病史。MRI:矢状位T1WI（图1A）颈胸椎椎管背侧纵形条状等信号影，局部蛛网膜下隙变窄（箭）。矢状位T2WI（图1B），病变呈不均匀高信号为主（长箭），混杂少许低信号（短箭）。轴位T2WI（图1C）显示病变位于椎管右后方（箭）。2d后行MRI检查:矢状位T1WI（图1D），腰椎椎管背侧纵行不均匀条状影（箭）。矢状位与轴位T2WI（图1E、F），病变以低信号为主（箭）。另见颈、腰椎椎体与椎间盘退行性病变。初步诊断:椎管内硬膜外病变，考虑自发性血肿。
图1A
图1B
图1C
图1D
图1E
图1F
【诊断思路与鉴别诊断】本例为急性起病，逐渐加重，无发热，信号特点符合急性期出血，因此首先考虑血肿，需进一步增强扫描除外炎性病变。鉴别诊断包括如下内容。
1.硬膜下血肿 病变内部无Troland膜分隔，无梭形外观。
2. 硬膜外脓肿（图2）有感染症状，硬膜增厚，可伴椎间盘及椎体病变。
3. 淋巴瘤（图3）T2WI上并非高信号，增强扫描均匀强化。
4. 椎管内脂肪增多症（图4）各序列信号与皮下脂肪信号一致。
5. 硬膜外转移瘤（图5）有原发瘤病史，邻近骨质破坏。
图2A
图2B
图3
图4
图5A
图5B
图2硬膜外脓肿（合并化脓性脊椎炎）A.矢状位T2WI，C5-C6椎体及相应椎间盘信号不均匀增高，局部椎管内腹侧（细箭）及椎前局限性高信号影（粗箭），颈椎前方软组织增厚；B.增强扫描，硬膜外脓肿及咽后壁脓肿壁强化（细箭与粗箭）、脓腔未见增强，另见脊膜与颅后窝脑膜弥漫性强化
图3 B细胞淋巴瘤 矢状位增强T1WI，T5中度楔形变（箭）及明显强化，T4-T5椎体后方条状强化，相应棘突上下软组织明显强化，脊髓受压
图4硬膜外脂肪增多症 矢状位T1WI，胸段椎管内硬膜外脂肪增厚（8mm）（箭），局部蛛网膜下隙受压变窄
图5肺癌腰椎转移 冠状位（A）及轴位T1WI（B），L1-L2右侧硬膜外等信号肿块（箭），局部椎弓根及横突信号异常，蛛网膜下隙受压变窄
【最后诊断与本病定义】本例为自发性硬膜外血肿。自发性硬膜外血肿（spontaneous epidural hematoma），因血液系统异常或原因不明的椎管内硬脊膜外出血。
【临床概要】本病是一种少见，但可出现严重并发症的椎管内急性病变，发生率约0.1/10万。男性较多，好发年龄为40—50岁。出血来源于硬膜外静脉丛，病因可为凝血障碍或抗凝治疗后，但约50%患者并无危险因素。临床表现类似于急性椎间盘突出，可有重度神经根痛及神经功能障碍。
【MRI及CT诊断与点评】
1.MRI特点 形态学:椎管内硬膜外梭形或水滴状，脊髓受压，可能伴异常信号，邻近蛛网膜下隙受压变窄，血肿邻近硬膜外脂肪。以椎管内背侧多见，其次为腹侧。若见Troland膜，则显示“门帘征”。T1WI:急性期为等信号，亚急性期中央呈低信号、周边为高信号，慢性期周边含铁血管黄素所致的低信号环。T2WI:急性期为低或高信号，亚急性期为高信号，慢性期有明显低信号环。增强扫描：邻近硬膜可见强化，有时还可见间隔强化。
2. CT特点 硬膜外等至稍高与肌肉密度影，硬膜囊受压移位（图6）。
图6A
图6B
图6C
图6血友病致硬膜外血肿 A.轴位CT平扫，骶椎椎管内硬膜囊右后方局限性高密度影（箭）；B、C.矢状位与冠状位曲面重组图，骶管内高密度影（细箭），硬膜囊（粗箭）受压
总之，本病一般急性起病，MRI为首选影像学检查，及时准确诊断对改善患者预后、防止严重神经功能障碍具有重要意义。MRI检查以矢状位及轴位T1WI和T2WI为主，必要时加梯度回波序列。CT对硬膜外血肿的显示不如MRI，但多层螺旋扫描加多方位重组对诊断有一定帮助。
