医院感染预防与控制工作制度（13-15）——手卫生管理等制度

1. 手卫生管理制度
2. 医务人员分级防护制度
3. 安全注射制度

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手卫生管理制度

一、医务人员应遵循“国家卫健委《医务人员手卫生规范》（2019 年）。

二、医务人员掌握手卫生相关概念

手卫生：医务人员在职业活动过程中洗手、卫生手消毒、外科手消毒 的总称。

1、洗手:为医务人员在从事职业活动过程中用洗手液(皂液)和流动水洗手 揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

2、卫生手消毒:医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、外科手消毒:外科手术前医务人员用洗手液和流动水洗双手、前臂至上 臂下 1/3，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

三、各科室应配置手卫生设施，包括流动水、洗手池、洗手液、快速手消 毒液、干手设施。感染高风险科室(手术室、介入手术室、重症监护病 房、感染疾病科、消毒供应中心等)应配置非手触式水龙头，做到全院普及非手触式水龙头，配置数量遵 循 2019 年《医务人员手卫生规范》，满足工作需要。

四、医务人员应严格掌握洗手的指征，即在接触患者前、清洁/无菌操作 前，包括进行侵入性操作前、暴露患者体液风险后，包括接触患者体液、接触 患者后、接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

五、手部无明显污染时可使用手消毒液进行卫生手消毒(干洗手);当手部 有血液或其他体液等肉眼可见的污染时或可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速 干手消毒剂不敏感的病原微生物时，应流动水洗手;戴手套前及摘去手套后均 应进行手卫生。戴手套不能代替手卫生。

六、手术室、介入手术室等重点部门应根据要求进行外科手消毒。

七、医务人员应熟练掌握洗手方法，持续提高手卫生依从性、洗手正确率 100%。

八、医务人员应参加手卫生知识培训，掌握手卫生知识，知晓率 100%。

九、科室感染控制小组应加强对本科人员手卫生管理，对本科室人员手卫 生依从性、正确率和知识知晓率进行督导和考核，体现持续改进。

十、手消毒效果:监测细菌菌落总数应:卫生手消毒≤10cfu/cm2，外科手消 毒≤5cfu/cm2。

医务人员分级防护制度

一、分级防护级别

• 一般防护：普通门(急)诊、普通病房医务人员。
• 一级防护：发热门诊与感染疾病科医务人员。
• 二级防护：进人疑似或确诊经空气传播疾病患者安置地或为患者提供 -般诊疗操作。
• 三级防护：为疑似或确诊患者进行产生气溶胶操作时。(容易引发气溶胶的常见操作有:气管插管和拔管、吸痰、心肺复苏、咽拭 子采样、尸检、使用高速设备(如钻、锯、离心机、牙科手机等)的操作、支气 管镜检查等。实施这些操作时，患者可能排出呼吸道分泌物和微小气溶胶而造 成疾病的传播)。

二、分级防护用品选择

• 一般防护：外科口罩、工作服、乳胶手套(根据需要)、手卫生。
• 一级防护：外科口罩、乳胶手套、工作服、隔离衣、工作帽、手卫生。
• 二级防护：医用防护口罩、防护面屏或护目镜(需要时)、乳胶手套工 作服、隔离衣/防护服(选择其一)、工作帽、鞋套、手卫生。
• 三级防护：医用防护口罩、防护面屏或护目镜、乳胶手套、工作服、 防护服、工作帽、鞋套、手卫生。

三、各种操作场景防护用品选择建议

（一）口罩

1、一般诊疗活动应戴普通医用性口罩

2、手术室、ICU、介入手术室等感染高风险科室或诊疗护理免疫力低下患 者时，工作人员应戴一次性外科口罩。

3、手术、各种体腔穿刺等操作应戴一次性外科口罩。

4、接触经空气传播或近距离接触飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴医 用防护口罩(N95 口罩)。

（二）手套

1、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清 洁手套。

2、进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时应戴一次性外科手 套(无菌手套)。

3、操作人员手上有伤口时应戴双层手套。

（三）隔离衣

1、接触经接触传播的感染性疾病如传染病患者等时。

2、对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤、骨髓移植等患者诊疗护理 时。

3、可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

（四）防护面屏(护目镜)

1、在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。

2、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插等近距离操作，可能发生 患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面性防护面罩。

四、各类人员均应严格执行医院感染防控制度，做好个人防护和公共环境 的保护，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

五、正确执行《医院隔离技术规范》，工作人员上岗应根据相应岗位要求 进行着装。工作中严格遵循标准预防原则，正确使用防护用品如帽子、口罩、 手套、护目镜(面罩)、隔离衣、工作服、鞋，熟练掌握防护技术。重点部门如 手术室、重症医学科、感染性疾病科等应按照规范进行着装和防护。

六、尽量避免有可能造成医务人员伤害的操作，实施安全注射，所有针头 不复帽，必须复帽时，应单手操作，利器使用后直接放入利器盒内。

七、正确处理病人用后的设备、污染物品及医疗废物。

八、当发生皮肤、粘膜及锐器伤等职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理 原则按照关于修订《医务人员职业暴露管理方案》的通知中规定执行，由专业 人员指导进行登记、评估、预防性治疗和定期随访。

安全注射制度

安全注射(Safe injection)是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护 人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射。

一、严格执行无菌操作技术及查对制度，确保患者安全

1. 严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。
2. 注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染 的器械和药品不得使用。
3. 一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用(应做到“一人一针一 管一用”)。
4. 使用同-溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无 菌注射器和针头抽取溶媒。
5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放 置时间超过 2h 后不得使用;各种溶媒开启后超过 24h 不得使用。灭菌物品(棉 球、棉签等)一经打开，使用时间不得超过 24h，提倡使用小包装。
6. 使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，使用时必须注明开启时间;皮 肤消毒后应完全待干再进行注射。
7. 严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、 浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象，不可使用。

二、严防锐器伤，确保医务人员职业安全

1. 禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头。
2. 禁止手持锐 器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。
3. 进行侵入性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝 合针等锐器刺伤或划伤。
4. 接触血液、体液时，需戴手套。
5. 建议推广使用回缩自毁型安全注射器。

三、正确处置废弃物

1. 锐器使用后应立即放人防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐器盒放置的位 置应醒目且方便使用。
2. 锐器盒内的锐器在 3/4 满时应立即密闭，避免在转运过程中内容物 外漏或溢出。