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如何顺利处理肱骨远端骨折?一文理清!

 乐乐wr46kaqc50 2022-01-20

肱骨远端骨折 (DHF) 是一种复杂的损伤,估计成人每年每 10万人中有 5.7 人发生,约占肘部骨折的 30% 。好发人群呈双峰分布,高能量创伤的年轻患者和低能量创伤的老年患者。肱骨远端骨折往往发生在肘部屈曲(> 110°)时,而肘部伸展(<90° )往往会导致鹰嘴、桡骨头或冠状突骨折。

对于骨质量良好的患者,切开复位内固定是标准治疗。在老年人中,骨质疏松、粉碎性和非常远端的骨折的情况难以充分固定。治疗方案包括保守治疗、可能的ORIF、或在研究中表现出前景的人工肘关节置换术。

本文将介绍肱骨远端骨折的分型、治疗流程、ORIF中的入路、尺神经管理、内固定物的选择问题。

分型

最常用的分类系统是AO分类,冠状剪切骨折(AO B3 型)是个例外,Dubberley 等人对其进一步分类(图1)。

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图1 肱骨远端骨折的分类。
a AO分型:关节外骨折(a型)、部分关节骨折(B型)、关节完全性骨折(C型);
Dubberley对冠状面剪切骨折的分型(AO B3骨折):小头骨折(1型),小头和滑车为简单骨折(2型),小头和滑车为粉碎骨折(3型),无(A型)或存在背侧粉碎性骨折(B型)

柱概念将肱骨远端分成两个不同的柱,对应于解剖髁,在远端支撑滑车(图 2)。恢复这种关系是手术固定的目标。

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图2 肱骨远端三角形:内侧柱、外侧柱和滑车。

肱骨远端骨折分为:

    (1)髁上区囊外骨折,

    (2)囊内关节外骨折(经髁突),

    (3)囊内关节内骨折(髁间)。

髁间骨折可分为:

    (a)部分单髁关节骨折,

    (b)完整的双髁关节骨折。

这些情形需要用平行或正交钢板处理。

更远端的骨折类型不太常见,包括小头和滑车的冠状面剪切型骨折。这些骨折是由轴向负荷造成的,而后髁区受累程度会影响固定要求和结果。不伴有后部粉碎的剪切性骨折可以采用垂直于骨折线,深埋关节软骨的螺钉固定来治疗。对于后部受累的骨折,通常需要加钢板以恢复骨折柱的稳定性。

处理流程

应考虑患者因素,包括年龄、合并症、职业和期望(图3)。

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图3 治疗成人 DHF 的治疗流程。无论年龄、骨质量好的均选择切开复位内固定;<65岁但高度粉碎使得ORIF不可行的选择半关节置换术;>65岁,存在骨质疏松、高度粉碎/低位经髁骨折、先前存在终末期骨关节炎/类风湿关节炎的,选择全肘关节置换;>65岁,存在临床合并症且控制不佳的,选择保守治疗。

入路

手术入路取决于骨折形态,本文将其分为后入路(5)和侧柱入路(1)。各种入路之间的比较分析比较有限。

后入路(1-5)

后入路通常用于柱受累的骨折,尺骨鹰嘴和三头肌阻碍了充分暴露。因此,后入路分为:分离伸肌装置的方法和切断伸肌装置的方法。当后柱稳定性完好时,冠状剪切骨折可以用侧柱入路治疗。

后中线切口(图4)从上臂中部到距鹰嘴尖端 4 cm 处沿鹰嘴呈放射状弯曲。应分隔、活动和保护桡神经,因为内侧柱的钢板固定可能损伤它。桡神经通常不会被直接看到,除非骨折向近端延伸,需要在螺旋槽附近进行固定 。

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图4 (a)通用后中线切口。(b)从三头肌筋膜上抬起全层皮瓣。(c)找到尺神经,轻轻移动并保护。

(1)肱三头肌旁入路

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适应证

  1. 髁上骨折

  2. 经髁骨折

  3. 无明显粉碎的髁间关节内骨折

  4. AO分型 C1 和 C2 关节内骨折

操作

  1. 在肱三头肌的内侧和外侧进行解剖

  2. 将肱三头肌从肱骨远端、内侧和外侧肌间隔上移开

  3. 肱三头肌翻转到内侧和外侧,保持插入垫完整,以观察骨折碎片

特点

  1. 对伸肌机制的破坏最小

  2. 关节表面的暴露有限

  3. 允许转为全肘关节置换或鹰嘴截骨术

(2)肱三头肌劈开入路

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适应证

  1. 髁上骨折

  2. 经髁骨折

  3. 髁间关节内骨折

【操作】

  1. 肱三头肌可以从尺骨近端1/4的螺旋沟劈开,使肱三头肌腱与伸筋膜外侧和屈筋膜内侧保持连续

  2. 屈肘、切除鹰嘴近端1cm可以使暴露更充分

  3. 闭合:通过鹰嘴骨隧道,用锚定的不可吸收缝线缝合修复伸肌筋膜

【特点】

  1. 鹰嘴保持完整会阻碍观察关节

  2. 完整的近端尺骨关节面作为复位远端肱骨关节面的模板

  3. 可用于全肘关节置换、减少伸肌强度的损失,尽管与其他入路没有显着差异

(3)外侧鹰嘴旁入路

适应证

  1. 髁上骨折

  2. 经髁骨折

  3. 无明显粉碎的髁间关节内骨折

  4. AO分型 C1 和 C2 关节内骨折

【操作】

  1. 肱三头肌旁与肱三头肌劈开入路的合并

  2. 肱三头肌被分成外侧扩张肌腱和中间三头肌肌腱

  3. 外侧三头肌作为一个整体向外侧收缩,与肱骨远端外侧柱的肘肌一起

  4. 内侧三头肌从肱骨远端内侧肌间隔抬高

  5. 内侧三头肌向内侧和外侧移动(类似于肱三头肌旁入路)

【特点】

  1. 通过劈开外侧的肱三头肌肌肉组织来改善暴露

  2. 肱三头肌在鹰嘴上的中间止点无破坏

(4)鹰嘴截骨入路

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适应证

  1. 髁上骨折

  2. 经髁骨折

  3. 髁间关节内骨折

  4. 严重关节内粉碎

  5. AO分型 C1、C2、C3 关节内骨折

【操作】

  1. 显露肘关节后方关节囊及尺骨滑车切迹,使用摆锯行“V”型截骨,截骨尖端朝向肘关节远端。

  2. 截骨后,将尺骨鹰嘴尖端连同肱三头肌向近端掀开,显露关节面

  3. 复位后截骨部位可用克氏针张力带固定

【特点】

  1. 关节表面的最佳可视化

  2. 不能轻松转换为全肘关节置换

  3. 截骨术可能产生并发症

  4. 常规固定方法不愈合率为 0~9%

  5. 6~30% 需要移除有症状的内植物 

(5)Bryan-Morrey 肱三头肌肘肌翻转(TRAP)入路

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  1. 可用于固定肱骨远端骨折和全肘关节置换

  2. 骨膜下或骨与骨膜抬高远端伸肌机制与骨膜

  3. 骨接合后,通过鹰嘴骨隧道使用不可吸收缝线进行修复

侧柱入路

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当需要观察肱骨远端前关节面时,例如冠状剪切型骨折,需要采用侧柱入路(图5)。

皮肤切口可以是横向的,直接在尺腕伸肌-肘肌(Kocher)间隙上方,或在进入Kocher间隙之前后抬起外侧脂肪皮瓣。

沿桡骨颈向远端进行解剖,前臂旋前以保护骨间后神经 (PIN)。通过肘肌从其起点翻折外侧副韧带(LCL),将关节内翻在完整的内侧副韧带 (MCL) 上。如果进行,必须使用经骨固定或缝合锚钉将LCL修复到其等距起点,以防止后外侧旋转不稳定。

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图5 侧柱入路。
(a)外侧柱入路:利用Kocher间隙进入桡小头关节和肱骨外侧柱。关节囊受累所造成的损伤可用于暴露。通过从外上髁向桡骨头做深切口,保护外侧副韧带 (LCL) 的止点。
(b)评估肱骨小头,发现有明显粉碎。
(c)松解尺骨外侧副韧带使肘部能够依靠在完整的MCL上,可以使用克氏针进行临时固定,最终使用无头加压螺钉进行固定。备注 骨间后神经通常通过旋后肌穿过小头远端 5.6 厘米,前臂旋前(未显示)。如果在应用柱状钢板时需要暴露后侧柱,可将肱三头肌向后抬高。
尺神经管理
关于肱骨远端骨折手术固定后尺神经的最佳处理仍存在争议。在后入路中,在手术固定期间移动和保护神经是一种常见的做法如果进行转位手术,则松解肌间隔膜,以避免对神经的压迫。固定完成后,神经要么返回其原始位置,要么向前移位,研究表明尺神经原位或者向前移动对术后尺神经症状无明显影响
手术目标和技术

固定原理和技术见图6~11。刚性固定需要用坚固的柱状钢板固定,通常直径为3.5mm。肘后三角关系的恢复对于实现肘部伸展是必要的。注意螺钉长度、方向和关节穿透度是确保关节完整性不受限制的关键。

最终的结构应遵循如图6所示的原则,并由O’driscoll概述,概述如下:

1.每个螺钉都应该穿过一块板。

2.每个螺钉都应与另一侧的一个骨折碎片接合,该碎片也固定在一个板上。

3.应在远端碎片中放置尽可能多的螺钉。

4.每个螺钉都应尽可能长。

5.每个螺钉应尽可能多的接合骨折碎片。

6.螺钉应通过远端片段内交叉锁定在一起,从而形成一个固定角度的结构,为整个肱骨远端提供稳定性。

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图6 可用尖头复位钳来复位髁上,如 (A) 中的外侧所示。然后可以将螺钉插入远端第 1 段,然后插入近端加压孔。如图 (A) 所示,利用近端螺钉将干骺端节段复位至钢板。内侧柱可以使用相同的治疗方法,直到螺钉放置在远端关节节段并压缩到近端干骺端节段,如(B)所示。重要的是要评估任何骨擦音和透视外观以及所有平面,以确保螺钉没有侵犯关节软骨。 (C) 中的 (→) 表明螺钉非常靠近关节,并被新的轨迹取代。(DE)同一患者的骨折在 3 个月内愈合。

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图7 肱骨远端骨折变形力。(a)鹰嘴对滑车产生轴向撞击(蓝色箭头)。外上髁上总伸肌起点(左)和内上髁上屈旋肌团块(右)的肌肉变形力使前骨折块(绿色箭头)发生旋转移位。(b)复位时抵抗这些力。

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图8 肱骨远端骨折的临时固定技术。可以使用临时固定的组合,包括克氏针固定、尖头复位钳和钻头(a,b),以在最终固定期间保持骨折复位。

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图9 病例1,固定肱骨远端骨折

a , b 青年男性的X片,肱骨远端骨折,采用平行钢板接骨术治疗。

c 进行鹰嘴截骨术,临时固定将骨折模式从 AO C 型简化为 A 型,最初对关节面进行最终固定。然后,为了恢复完整的关节面,重建内侧柱。

d 横向固定。

e 为了支撑粉碎的干骺端,添加第3块钢板

f , g 最终X片。

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图10 病例2,固定肱骨远端骨折

a 青年女性的X片,肱骨远端骨折,采用正交钢板接骨术治疗。

b 临时稳定固定内侧柱,然后是关节面,将骨折从 AO C 型转变为 B 型。注意沿后内侧柱用 2.0 mm钢板临时固定来复位干骺端骨折,并且不干扰内侧柱钢板放置。然后用独立的螺钉压缩关节面,并用锁定在内侧板上的螺钉获得稳定。

c 用后外侧钢板和关节周围锁定螺钉固定侧柱。

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图11 病例3,肱骨小头骨折固定并伴有后路粉碎。

a , b X片确定小头粉碎性骨折伴干骺端粉碎。

c,d 使用抗滑板和克氏针临时固定,提供解剖对齐。

e 临时克氏针再次钻孔,并在前后方向上更换为无头加压螺钉。

f , g 在干骺端粉碎的情况下,通过钢板+锁定螺钉,固定小头碎片。

h 闭合尺骨外侧副韧带。

内固定选择

研究证实双钢板固定在功能结果方面优于单独使用克氏针或螺钉固定,但关于理想的钢板配置(平行or正交)仍存在争议。当皮质接触缺失或使用锁定钢板时,平行钢板更有生物力学优势;然而,已发表的病例系列(IV 级)的临床结果报告了两种技术的令人满意的结果。

骨丢失的管理

骨丢失可能的原因是粉碎和高能量创伤机制。髁上水平骨丢失可通过干骺端缩短至2cm来治疗,对肘部生物力学的影响最小。骨干骨折片段的轮廓与关节段的末端相匹配,恢复旋转、冠状和矢状对齐。干骺端缩短导致鹰嘴、桡骨和冠状窝的丢失,限制了肘部的运动。为了补偿,可以从肱骨后骨干取骨,以重建鹰嘴窝。虽然前窝仍然不存在,但关节节段固定在轻微的前移位置,可适应屈曲时的冠状窝和桡骨头。

当存在嵌塞时,粉碎的肱骨远端骨折可能需要植骨。松质骨移植物可用于支撑软骨下关节骨折碎片。中央滑车关节粉碎和骨丢失可以通过结构性骨移植重建,以恢复滑车稳定性。通过清创、局部抗生素放置和外固定治疗严重的骨丢失和严重污染,直到软组织稳定并可以进行延迟骨移植,通常需6-8 周。

参考文献

[1]Lauder A, Richard MJ. Management of distal humerus fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020 Jul;30(5):745-762. 

[2]Dey Hazra RO, Lill H, Jensen G, Imrecke J, Ellwein A. Fracture-pattern-related therapy concepts in distal humeral fractures. Obere Extrem. 2018;13(1):23-32.

[3]Morrey ME, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, Barlow JD, O'Driscoll S. A review of the surgical management of distal humerus fractures and nonunions: From fixation to arthroplasty. J Clin Orthop Trauma. 2021 Jun 12;20:101477.

本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。


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