什么是踝关节韧带损伤

哈go 2022-01-21

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　　一、概述

　　踝关节扭伤是最常见的损伤之一，踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15-19岁，年轻运动员中发生率为10％-30％。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异。

　　踝关节扭伤后59％遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40％的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55％，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98％。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。

　　二、解剖

　　（一）内侧副韧带：内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。

　　（二）外侧副韧带：外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。

　　1、距腓前韧带：起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2-2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。

　　2、跟腓韧带：起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。

　　3、距腓后韧带：起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。

　　三、踝关节韧带急性损伤

　　踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。

　　（一）外侧副韧带急性损伤

　　1、损伤机制：旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。

　　2、损伤病理：由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。

　　3、诊断与鉴别诊断：

　　（1）症状：踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。

　　（2）体征：

　　①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。

　　②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。

　　③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。

　　④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。

　　3、合并损伤：外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。

　　4、辅助检查：包括踝关节X线、关节造影和MRI。

　　（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。

　　（2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。

　　（3）MRI：踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。

　　5、鉴别诊断：注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。

　　6、治疗：根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。

　　（1）保守治疗：适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。

　　（2）手术治疗：适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89％。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。

　　（二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤

　　三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。

　　1、损伤机制：外翻或旋前损伤是其损伤机制。

　　2、损伤病理：单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。

　　3、诊断与鉴别诊断：

　　（1）症状：踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。

　　（2）体征：

　　①压痛：内踝尖下方压痛最明显。

　　②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。

　　③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作。

　　（3）辅助检查包括踝关节X线、关节造影和MRI

　　①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。

　　②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。

　　③MRI：踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。

　　（4）鉴别诊断：注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。

　　4、治疗

　　（1）保守治疗：单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。

　　（2）手术治疗：如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。

　　四、踝关节慢性不稳

　　踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。

　　（一）踝关节外侧慢性不稳

　　1、病因：由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。

　　2、诊断与鉴别诊断：

　　（1）症状：踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。

　　（2）体征：

　　①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。

　　②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。

　　（3）辅助检查：包括踝关节X线和MRI。

　　①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。