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【一般资料】 男性，66岁，农民 【主诉】 突发上腹剧痛1天。 【现病史】 患者诉1天前无明确诱因出现上腹部剧痛，无阵发性加剧，无他处放射，并出现恶心、呕吐6次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约1000毫升，吐后腹痛无减轻。无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊以“急性弥漫性腹膜炎”收入院。 【既往史】 平素“胃溃疡”病史3年，间断性口服药物治疗，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 【查体】 T:36.8℃，P:98次/分，R:22次/分，BP:148/98mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。口唇苍白，颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，2-3次/分。 【辅助检查】 血常规示：白细胞2.46*10^9/L，中性粒细胞比率79.0%，淋巴细胞比率14.0%，中性粒细胞数1.95*10^9/L，淋巴细胞数0.34*10^9/L，血红蛋白159.00g/L。生化回报示：总蛋白45.7g/L，白蛋白22.9g/L，球蛋白23.60g/L。上腹部CT：1.腹腔内游离积气、积液，肠腔内脂肪间隙模糊，考虑空腔脏器穿孔2.肝囊肿3.胆囊结石，胆囊炎4.升结肠增厚，建议进一步检查。 【初步诊断】 1.上消化道穿孔，2.胆囊结石、胆囊炎、肝囊肿，3.升结肠增厚，4.急性弥漫性腹膜炎，5.肝功能异常，6.低蛋白血症。 【诊断依据】 1.老年男性，急性病程； 2.患者诉缘于1天前无明确诱因出现上腹部剧痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物； 3.查体腹平坦，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，2-3次/分； 4.白蛋白22.9g/L，上腹部CT：1）.腹腔内游离积气、积液，肠腔内脂肪间隙模糊，考虑空腔脏器穿孔2）.肝囊肿3）.胆囊结石，胆囊炎4）.升结肠增厚，建议进一步检查。 【鉴别诊断】 1.急性化脓性梗阻性胆管炎：主要表现为右上腹痛，寒战、高热，黄疸，低血压和精神神经症状。本例患者1天前出现上腹部剧痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，肠鸣音减弱，2-3次/分，上腹部CT：腹腔内游离积气、积液，可以鉴别。 2.机械性肠梗阻：该病主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气排便，立位腹平片示肠腔内气液平面。本例患者1天前出现上腹部剧痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，肠鸣音减弱，2-3次/分，上腹部CT：腹腔内游离积气、积液，可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，积极术前准备，于全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内淡黄脓性液体及胃内容物，吸净液体，共约500毫升，探查腹腔，见胃幽门部穿孔，直径2.0cm，全层缝合胃壁，外敷大网膜，冲洗腹腔，于穿孔处及盆腔放置引流。术后吸氧，生命体征监测，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，注射用奥美拉唑40毫克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，20%白蛋白注射液50毫升，静点日二次，50%葡萄糖注射液100毫升，普通胰岛素注射液12单位，加入5%葡萄糖注射液400毫升，静点日二次，脂肪乳注射液100毫升，静点日二次，复方氨基酸注射液250毫升，静点日二次，10%氯化钾注射液15毫升，加入5%葡萄糖注射液500毫升中静点，根据化验监测结果，维持水电解质及酸碱平衡等治疗。术后第5天患者剧烈咳嗽后切口敷料血染，换药见切口全层裂开，腹腔内容物未溢出，急症于连硬外麻醉下行切口全层缝合，外加乳胶管，术后14天拆线，切口愈合良好。 【诊断结果】 1.胃幽门穿孔，2.胆囊结石、胆囊炎、肝囊肿，3.升结肠增厚，4.急性弥漫性腹膜炎，5.肝功能异常，6.低蛋白血症，7.切口裂开。 【分析总结】 1.本例患者1天前无明确诱因出现上腹部剧痛，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，肠鸣音减弱，2-3次/分，上腹部CT：腹腔内游离积气、积液，诊断明确。2.患者入院后积极术前准备，予持续胃肠减压，完善各项检查，全麻下行胃幽门穿孔修补术，术后抗感染、补液、维持水电解质及酸碱平衡，增加静脉营养，监测重要脏器功能等治疗。 3.通过本例总结经验如下：腹部手术出现切口裂开，属于少见并发症，多发生在低蛋白血症、剧烈咳嗽、切口感染、液化，以及切口缝合欠佳的患者。如果术后发现切口敷料新鲜血性渗出，应高度怀疑切口裂开，需迅速查看，如果证实为全层裂开，需要急症于全麻或者连续硬膜外麻醉下行全层缝合，外套乳胶管，避免缝合线切割伤口。故腹部手术过程中，如果患者存在低蛋白血症以及其他切口裂开易患因素者，缝合腹壁时全层加固2-3针，外套乳胶管，即可大大避免切口裂开的发生，减轻患者痛苦，减轻患者的经济负担。 
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