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摘 要：冠心病是危害人类健康的杀手。中成药具有质量稳定、使用方便、起效迅速等优势，在冠心病治疗中得到了广泛的应用。芪参益气滴丸和复方丹参滴丸是临床治疗冠心病的常用中成药，二者在功效上既有相似之处，又各有特长，临床上容易产生用药混淆，因此将二者在治疗冠心病中的组方、适应症、作用机制等进行比较，以期望对二者的临床应用及病证结合研究提供参考。 冠心病是因冠状动脉发生动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或堵塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死导致的心脏病，属于中医学中的“胸痹”“心痛”等病证范畴。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%，据此推算，目前中国冠心病患者有1100万[1]。中成药治疗冠心病心绞痛疗效明显，在临床上得到了广泛的应用[2]。芪参益气滴丸和复方丹参滴丸是临床治疗冠心病的常用中成药，具有稳定、长效、起效迅速、易携带等滴丸制剂的特殊优势[2]，二者在功效上既有相似之处，又各有特长，临床上容易产生用药混淆。因此，本文从组方、适应症、作用机制角度解读二者的异同，为合理应用及病证结合研究提供参考。 1 二者组方及适应症的异同 1.1 组方异同 芪参益气滴丸组方包括黄芪、丹参、三七和降香，其中黄芪为君药，丹参和三七为臣药，降香油为佐使药；复方丹参滴丸组方中包含丹参、三七和冰片3味中药，其中丹参为君药，三七为臣药，冰片为佐使药；可见在组方中相同的药味为丹参和三七，区别在于芪参益气滴丸包含了黄芪和降香油，复方丹参滴丸包含了佐使药冰片，二者的君药分别为黄芪和丹参，黄芪属于经典补气药物，丹参则为活血化瘀良药。 1.2 适应症异同 从西医学角度而言，芪参益气滴丸和复方丹参滴丸的适应症均为冠心病心绞痛，冠心病在临床上又分隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死型冠心病，针对上述分型，复方丹参滴丸说明书中阐述为冠心病心绞痛（具有胸闷、心前区刺痛症候者），芪参益气滴丸说明书中阐述为“冠心病、心绞痛见上述症状者”，所列症候为“胸闷、胸痛，气短乏力、心悸、自汗、面色少华，舌体胖有齿痕、舌质暗或紫暗或有瘀斑，脉沉或沉弦症候者”。二者适应症的西医描述基本相似，因此在临床应用中容易造成混淆。 从中医角度而言，芪参益气滴丸适用于气虚血瘀型胸痹，复方丹参滴丸适用于气滞血瘀型胸痹。针对上述2种证型，芪参益气滴丸和复方丹参滴丸分别通过“益气复脉、活血止痛”及“活血化瘀、理气止痛”以达到治疗效果，二者具有明显证型特征。气虚血瘀型胸痹和气滞血瘀型胸痹在临床表现及发病人群特点上存在很大差异（表1）。研究表明气虚血瘀的发病人群年龄较气滞血瘀者明显增加，且在冠心病介入手术后发病率明显增加[3-4]。 2 二者相同的作用机制 血瘀是气滞血瘀和气虚血瘀的共同致病因素，芪参益气滴丸和复方丹参滴丸均具有治疗血瘀之功效。依据《血瘀证中西医结合诊疗共识》及相关文献，血瘀证患者在血小板聚集性、黏附性、凝血功能均存在不同程度的异常，从而影响血流动力学、炎性及心血管功能调节因子，最终导致冠状动脉的狭窄和闭塞[5]。二者共有成分为丹参和三七，可以通过以下机制抑制血瘀所致损伤。 2.1 抗血小板聚集 血小板在冠状动脉疾病和急性冠脉综合征的病理生理中起着关键作用，参与动脉粥样硬化斑块和血栓的形成[6]。Wang等[7]发现芪参益气滴丸通过显著降低高血脂症家兔β-血小板球蛋白水平、血栓素B2与6-酮-前列腺素F1α的比值，提高环磷酸腺苷水平发挥抗血小板聚集的作用。姚丽梅等[8]研究证实复方丹参滴丸可抑制高脂血症小鼠的活化血小板比例、单核细胞-血小板聚集率、中性粒细胞-血小板聚集率。多项临床研究证实，复方丹参滴丸与阿司匹林等药物联用治疗冠心病心绞痛时，可有效降低血小板聚集率、改善心功能[9-11]。 2.2 改善血流变 血流变参数与冠状动脉疾病的严重程度密切相关，改善高黏度等多种血流变参数可以改善冠状动脉血流。李建兵等[12]观察芪参益气滴丸对老年心脑血管病患者血液流变学的影响，证实在治疗原发病的基础上口服芪参益气滴丸，能明显降低全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、血细胞比容等血流变指标，并且安全有效。黄修献等[13]研究复方丹参滴丸对老年冠心病患者血流变学、血脂及炎性反应递质的影响，结果发现复方丹参滴丸联合常规西药治疗冠心病患者，除了能够调节脂代谢，降低炎性反应外，还能改善全血比黏度高切、全血比黏度低切、血浆比黏度、红细胞压积、血沉等血流变指标，疗效优于单用常规西药。 2.3 改善血管内皮细胞功能 2.4 抑制炎症因子 炎症反应与心血管疾病的发病机制有着紧密联系，临床研究表明白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、金属蛋白酶-9（matrixmetallopeptidase 9，MMP9）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎症因子与冠心病的发生风险息息相关[17]。芪参益气滴丸和复方丹参滴丸对IL-6、TNF-α、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）表达水平都有抑制作用[18-19]。 2.5 调节血脂 血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素，冠心病患者往往伴随着血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）和低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高以及高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）的降低[20-21]。临床研究证实，芪参益气滴丸有助于通过降低TC、TG、LDL-C，提高HDL-C水平来调节脂代谢[22-23]；复方丹参滴丸可明显降低高脂血症大鼠血清中TC、TG、LDL的水平，升高HDL/LDL值[24]。 2.6 减轻心肌损伤 冠状动脉粥样硬化会造成心肌细胞急剧缺血以及缺氧，进而促成心肌受损。杨泉等[25]研究表明，芪参益气滴丸通过转化生长因子-β/Smads信号通路降低心肌纤维化程度，抑制心室重构，并通过上调B细胞淋巴瘤-2基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）蛋白、下调Bcl-2相关X蛋白（Bcl-2-associated X，Bax）的表达来抑制细胞凋亡，减轻心肌损伤。任宏伤。 3 二者作用机制的差异 芪参益气滴丸和复方丹参滴丸治疗胸痹的差异在于前者更倾向于气虚型胸痹，后者对气滞型更有效。造成二者差异的原因为芪参益气滴丸中包含补气的黄芪和行气的降香，补、行并举，从而改善气虚血瘀患者的心肌能量代谢并促进血管新生[28]。而 依据芪参益气滴丸和复方丹参滴丸的特点，二者也越来越多地被用来治疗或辅助治疗其他疾病。多篇文献报道表明，在常规西药治疗的基础上加用芪参益气滴丸治疗冠心病合并慢性心力衰竭，可更为有效地改善患者的心功能，减轻心力衰竭程度，提高患者的活动能力[32-39]。而复方丹参滴丸在预防或对抗糖尿病视网膜病变中越发显现了独有优势，通过降低TNF-α等炎症因子、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及超敏C-反应蛋白水平，改善微血管微循环，不仅能改善患者视网膜病变情况，还能有效控制血糖[40-42]。 3.1 芪参益气滴丸独有的作用机制 3.1.1 改善心肌能量代谢 气虚血瘀患者多发于身体机能下降的老年患者及介入手术后的冠心病患者。黄芪作为补气补益的经典中药，可以很好的改善气虚血瘀患者的心肌能量代谢。研究发现芪参益气滴丸及其主要补气成分黄芪甲苷及人参皂苷Rb1在心肌缺血期间，可以抑制线粒体复合物Ⅴ的低表达和腺嘌呤核苷三磷酸含量的降低，改善心肌能量代谢、心肌结构和心功能；另外，丹参素通过抑制沉默信息调节因子2相关酶1低表达诱导的线粒体复合物I及NADH脱氢酶亚基的低表达，以及降香油通过上调肉毒碱棕榈酰基转移酶1A，协同改善线粒体呼吸链从而发挥补气活血作用[28,43-46]。复方丹参滴丸由于缺少黄芪，补气的功效大大降低，这就科学解释了芪参益气滴丸补气活血的作用机制，也是不同于复方丹参滴丸功效的一面。 3.1.2 促进血管新生 血管新生对冠状动脉疾病是一把双刃剑，一方面，冠状动脉斑块内血管生成可引起斑块内红细胞和炎症细胞过多从而可能导致斑块破裂，进一步导致急性冠状动脉综合征；另一方面，为了减轻心肌缺血再灌注损伤，促进血管生成已被用作扩大心肌微血管网的治疗方法[47]。中医药在促血管新生方面具有明显的优势与潜力，但相关作用机制尚未完全明确，值得深入研究[48]。 VEGF、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）等血管生长因子有助于增加血管通透性、血管新生和血管内稳态平衡。Zhang等[49]发现，芪参益气滴丸可通过提高心肌梗死大鼠心肌组织中VEGF、bFGF的蛋白表达水平以及血小板衍生生长因子-B的mRNA水平，从而增加左心室血管密度和减少梗死面积；程嵩奕[50]发现黄芪的主要活性成分黄芪甲苷可通过抑制磷脂酶和蛋白激酶B通路因子及VEGF的表达来促进大鼠心肌梗死后血管新生并产生心脏保护作用。王有[51]研究证实冠心病患者使用复方丹参滴丸可使VEGF水平降低，而内皮抑素水平升高，从而产生血管内皮细胞保护功能。二者对VEGF的表达水平表现出相反的作用，但是通过不同途径最后都产生了积极的治疗效果，这可能与芪参益气滴丸含有黄芪有关。 3.2 复方丹参滴丸独有的作用机制 相比于芪参益气滴丸的口服方式，复方丹参滴丸的服药方式有口服和舌下含服2种，其中舌下含服在治疗急性冠心病心绞痛时具有明显优势。苏津自等[52]研究显示舌下复方丹参滴丸能够即刻改善动脉粥样硬化患者臂-脚踝动脉波传导速度、大动脉弹性指数、小动脉弹性指数等动脉弹性功能指标。另外，舌下含服复方丹参滴丸在治疗胸痹心痛时与硝酸甘油具有等效性，且不良反应更少[53-55]。这些特点与复方丹参滴丸的剂型优势以及冰片的促药物吸收作用密不可分。 4 结语 气滞血瘀型胸痹属于实证，气虚血瘀型胸痹属于虚实夹杂证，二者既可以独立存在，也可以在病程发展过程中发生转化。冠心病患者由于工作、家庭及社会压力及情绪变化，气机阻滞不畅，血行不行而至瘀，从而出现气滞血瘀型胸痹，久病不治，由实转虚，从而完成气虚血瘀型胸痹的转变。故芪参益气滴丸和复方丹参滴丸在临床应用中应该依据患者的不同状态选择应用，从而体现中医辨证论治优势，指导临床精准用药。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略） 来 源：李晓强，徐砚通，胡翠敏，孟怡然，胡蕴慧，王文佳，孙 鹤，王海荣．芪参益气滴丸和复方丹参滴丸治疗冠心病应用及作用机制异同的研究进展 [J]. 中草药, 2021, 52(23): 7373-7378 .
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